Consultation en dermatologie

Positions vérifiées avec pdf.js (toutes les priorités appariées sans ambiguïté). Formulaire ADULTE ET PÉDIATRIQUE. Échelle : pour les consultations de priorité A (≤ 3 jrs), ne pas les transmettre au CRDS ; utiliser les corridors suivants : spécialiste de garde, accueil clinique, etc. Attention : Consulter les alertes cliniques au verso avant de remplir ce formulaire. Ne pas utiliser ce formulaire pour les services non assurés. Le traitement des conditions suivantes n’est pas assuré par la RAMQ : acrochordon, kératose séborrhéique, milia, lentigo solaire, melasma, kyste épidermique non inflammé ou infecté, angiome rubis, angiome stellaire, couperose, etc. Veuillez utiliser les corridors de service de votre région pour référer le patient. Consulter les algorithmes de traitements pour les maladies cutanées courantes : https://www.dermatoqc.org/medecin/algorithmes. OBLIGATOIRE : 1- Diagnostic probable ; 2- Site(s) anatomique(s) atteint(s) ; 3- Le patient est-il : Immunosupprimé / Enceinte / Âgé de moins de 1 an / Aucune de ces conditions ; 4- Durée de la maladie ; 5- Nom des traitements tentés pour la raison de consultation et durée de ceux-ci ; 6- Le patient a-t-il été vu par un dermatologue? Si oui, inscrire le nom du dermatologue. Joindre une copie des notes et le rapport de pathologie le cas échéant. Section Tumoral – Obligatoire : Taille de la lésion la plus suspecte : < 5 mm / 5-10 mm / > 10 mm. Sous « Kératose séborrhéique probable » : Note : Les kératoses séborrhéiques et les naevi bénins peuvent se modifier au cours de leur évolution normale. Le traitement de ces conditions n’est pas assuré par la RAMQ. Section Inflammatoire / Infectieux – Obligatoire : Nombre de lésion(s) : ≤ 10 lésions / 11-30 lésions / > 30 lésions ; Atteintes incapacitantes : Oui / Non. Lésions érythémato-squameuses – Note : 1 paume = 1%. Autre raison de consultation non standardisée au formulaire ou modification d’une priorité clinique : préciser la priorité clinique. OBLIGATOIRE : Impression diagnostique et description détaillée de la morphologie et de l’évolution des lésions. Si disponible, annexer les documents pertinents. Verso – Annexe 1 : Exemples d’antihistaminiques de deuxième génération à dose standard et optimisée : cetirizine 10-40 mg PO/jour (4X la dose = 20 mg PO bid) ; desloratidine 5-20 mg PO/jour (4X la dose = 10 mg PO bid) ; loratidine 10-40 PO/jour (4X la dose = 20 mg PO bid) ; rupatadine 10 mg PO/jour (4X la dose = 20 mg PO bid). Cette liste est fournie à titre d’exemple et n’est pas exhaustive. L’hydroxyzine et la diphenhydramine sont des antihistaminiques de première génération. Informations complémentaires importantes : L’examen cutané de dépistage n’est pas un motif de consultation en dermatologie. Les demandes de consultation pour des conditions dont le traitement est non médicalement requis (ex. : des tumeurs bénignes comme les acrochordons, les kératoses séborrhéiques ou les nævi non suspects, ne causant pas de trouble fonctionnel objectivable) ne doivent pas être référées en dermatologie via ce formulaire.