Dr H. SRVEn bref : On dépiste les patients avec un outil validé (AUDIT, ASSIST) plutôt que le CAGE, puis on intervient selon le niveau de risque (intervention brève FRAMES → traitement → orientation). La priorité est de reconnaître le sevrage : sevrage modéré à sévère, ATCD de convulsions ou de delirium tremens, sevrage de GHB → urgence. On offre un traitement pharmacologique (agonistes opioïdes, naltrexone, acamprosate) et la naloxone (trousse). Le test urinaire est un outil clinique, pas une preuve : il a des faux positifs et ne détecte pas le fentanyl.
📌 Fiche d’origine hospitalière, gardée pour le sujet prioritaire du CMFC « Usage de substances et addiction ». Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Sevrage de dépresseurs (alcool, BZD, GHB) : convulsions, délirium tremens ; GHB parfois réfractaire aux BZD.
- Dépression respiratoire, coma.
- Stimulants : douleur thoracique (IM, dissection, pneumothorax), hyperthermie, convulsions, rhabdomyolyse.
- Fièvre chez l'usager d'injection : endocardite possible → urgence (hémocultures, antibiotiques IV) ; tolérance perdue (hospitalisation, sevrage, incarcération) → surdose.
✅ À faire maintenant
- Substances, voie, dernière prise, sevrage compliqué antérieur.
- Points d'injection, souffle ; CIWA-Ar (alcool), COWS (opioïdes).
- FSC, ions, Mg, phosphore, bilan hépatique, CK, lipase, ECG (QTc sous méthadone), VIH, VHC, VHB, syphilis, β-hCG ; hémocultures si fièvre chez l'usager d'injection.
- Dépistage urinaire : ne détecte pas fentanyl, méthadone, buprénorphine ; confirmer tout positif.
💊 Premières ordonnances
- Alcool : BZD selon CIWA-Ar (≥ 8 : diazépam 5–10 mg PO q4–6h PRN ; âgé, hépatopathe, MPOC grave : lorazépam 1–2 mg PO/SL q4–6h PRN ; ≥ 19 ou sevrage compliqué : urgence) ; thiamine avant le glucose (100–200 mg PO die ; risque élevé ou Wernicke soupçonné : urgence, thiamine IV).
- Opioïdes : débuter le TAO (buprénorphine-naloxone SL ou méthadone PO, dose d'induction selon le protocole local) ; traiter la douleur en parallèle.
- Trouble de l'usage de l'alcool : naltrexone 50 mg PO die ou acamprosate 666 mg PO tid (ajuster selon ClCr).
- Tabac : timbre de nicotine 21 mg/24 h si > 10 cig/j + gomme ou pastille 2–4 mg q1–2 h PRN (4 mg si forte dépendance).
- Stimulants : BZD pour l'agitation (p. ex. lorazépam, dose selon le protocole local) ; éviter les ß-bloqueurs seuls (cocaïne).
📞 Appeler / référer si
- Soins intensifs : dépression respiratoire, sevrage sévère ou réfractaire.
- Congé : naloxone, ordonnance de pont du TAO, CRD, Drogue : aide et référence (1 800 265-2626).
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Curbsiders #528 — Médecine de la dépendance à l'hôpital 3.0
Définitions
- Intoxication : effets aigus d'une substance (voir la fiche Intoxications).
- Trouble lié à l'usage d'une substance (DSM-5) : ≥ 2 critères sur 11 en 12 mois. Léger 2–3, modéré 4–5, sévère ≥ 6.
- Perte de contrôle : quantité ou durée plus grande que prévu, échecs à diminuer, beaucoup de temps consacré, envies impérieuses (craving).
- Atteinte sociale : obligations négligées, problèmes interpersonnels, activités abandonnées.
- Usage risqué : situations dangereuses, poursuite malgré des problèmes physiques ou psychologiques.
- Pharmacologie : tolérance, sevrage (ne comptent pas si le médicament est pris tel que prescrit).
- Sevrage : syndrome à l'arrêt ou à la diminution ; le plus dangereux avec les dépresseurs (alcool, benzodiazépines, GHB, barbituriques) : convulsions, delirium tremens, décès.
Les trois grandes classes
| Dépresseurs | Stimulants | Perturbateurs (hallucinogènes) | |
|---|---|---|---|
| Exemples | Alcool, benzodiazépines, GHB, opioïdes, barbituriques, solvants | Cocaïne, crack, amphétamines, méthamphétamine (crystal), méthylphénidate, cathinones (« sels de bain »), nicotine, caféine | Cannabis et cannabinoïdes de synthèse, kétamine, LSD, MDMA, PCP, psilocybine, salvia |
| Effet recherché | Bien-être, désinhibition, anxiolyse, sommeil | Euphorie, énergie, désinhibition, anorexie | Dissociation, altération des perceptions |
| Intoxication | Dysarthrie, ataxie, somnolence, dépression respiratoire, coma | Agitation, psychose, mydriase, HTA, tachycardie, IM, AVC, convulsions, hyperthermie, rhabdomyolyse, CIVD | Anxiété, délirium, flashbacks ; kétamine : dépression respiratoire à forte dose |
| Sevrage | Anxiété, tremblements, diaphorèse, nausées, insomnie, convulsions, délirium, décès (alcool, BZD, GHB) ; opioïdes : pénible mais rarement mortel | « Crash » : fatigue, hypersomnie, dysphorie, idées suicidaires, craving | Anxiété, irritabilité (cannabis) |
💡 Perles de Dr H. : le GHB a une pharmacocinétique proche de l'alcool et donne un sevrage sévère (délirium, convulsions), rapide et parfois réfractaire aux benzodiazépines. L'usage chronique de kétamine cause une uropathie potentiellement irréversible (cystite, vessie fibrosée, incontinence, hydronéphrose).
Benzodiazépines : facteurs de risque d'un trouble de l'usage
- Liés au médicament : courte demi-vie, dose > 10 mg/j d'équivalent diazépam, usage régulier prolongé.
- Liés à la personne : autre trouble de l'usage (surtout alcool), dépression, anxiété ou insomnie intenses, douleur chronique, somatisation.
- Sevrage : céphalée, palpitations, sudation, tremblements, insomnie, anxiété de rebond, psychose, convulsions, délirium. Diminution progressive (p. ex. 10–25 % de la dose q2–4 sem) ; ne jamais cesser brusquement une dose élevée.
Dépistage et intervention selon le risque
| Niveau | Intervention |
|---|---|
| Abstinence / faible risque | Renforcer ; informer des repères de consommation |
| Risque modéré | Intervention brève FRAMES |
| Risque élevé | Intervention brève et évaluation des critères DSM-5 ; prise en charge des problèmes de santé associés |
| Trouble lié à l'usage | Intervention brève, traitement, orientation vers les services spécialisés (CRD, répertoire MSSS des services en dépendance) |
FRAMES :
- Feedback : situer le patient dans sa catégorie de risque.
- Responsabilité : lui seul peut décider de changer.
- Avis professionnel clair sur les conséquences de sa consommation.
- Menu d'options : diminuer, faire une pause d'une semaine ou d'un mois, en reparler au prochain rendez-vous.
- Empathie.
- Sentiment d'efficacité personnelle : rappeler les succès antérieurs.
⚠️ Mis à jour (Repères canadiens sur l'alcool et la santé, CCDUS 2023) : les anciennes limites d'Éduc'alcool sont remplacées. 0 verre : aucun risque ; ≤ 2 verres/sem : risque faible ; 3–6 verres/sem : risque modéré ; ≥ 7 verres/sem : risque de plus en plus élevé. Éviter plus de 2 verres par occasion. Un verre standard = 13,45 g d'alcool.
Congé
- Trousse de naloxone et enseignement pour tout patient qui consomme des opioïdes ou des drogues de rue (contamination au fentanyl).
- Continuité du TAO : ordonnance de pont, pharmacie communautaire avisée, rendez-vous rapide.
- Matériel et services de réduction des méfaits ; ne jamais consommer seul.
- Orientation : centres de réadaptation en dépendance (CRD) ; Drogue : aide et référence (1 800 265-2626).
- Vaccination VHA/VHB, dépistage ITSS, traitement du VHC.
Pièges et perles
- Tolérance perdue après une hospitalisation, un sevrage ou une incarcération → risque très élevé de surdose au congé.
- Connaître le jargon de la rue aide l'anamnèse : crystal, Tina, ice (méthamphétamine) ; Molly, E (MDMA) ; G, liquid ecstasy (GHB) ; Special K (kétamine) ; bars, Xannies (alprazolam) ; flakka (cathinone) ; purple drank (codéine-prométhazine) ; speedball (héroïne + cocaïne).
- Un langage non stigmatisant (« personne qui utilise des drogues ») améliore l'alliance.
- Le stimulant chez un jeune avec douleur thoracique : penser IM, dissection, pneumothorax.
Références
- Canada's Guidance on Alcohol and Health (CCDUS/CCSA, 2023)
- Canadian guideline for the management of opioid use disorder updated (MDedge, 2024)
- Management of Opioid Use Disorder — CRISM guideline (Guideline Central, 2024)
- Interpretation of the urine drug screen (The Hospitalist)
- Trouble lié à l'usage d'alcool — protocole médical national (INESSS)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : objectifs CMC « Abus de substance », tableaux du Médecin du Québec (catégories de substances, intervention selon le risque, benzodiazépines), fenêtres de détection urinaire (UpToDate), affiche des noms de rue.