Dr H. SRVEn bref : On dépiste tout patient qui boit, et on stratifie le risque avec le PAWSS et les antécédents (DT, convulsions). Risque élevé (PAWSS ≥ 4, ATCD de DT ou de convulsions de sevrage), sevrage sévère, confusion ou prise PO impossible → urgence. Le traitement de 1re intention est une benzodiazépine selon les symptômes (CIWA-Ar), avec du diazépam ou, si le patient est âgé, cirrhotique ou fragile sur le plan respiratoire, du lorazépam. On donne la thiamine avant ou avec le glucose chez tous. Un Wernicke soupçonné → urgence (thiamine IV à fortes doses). Après le sevrage, on évite les BZD et on offre naltrexone ou acamprosate.
📌 Fiche d’origine hospitalière, gardée pour le sujet prioritaire du CMFC « Usage de substances et addiction ». Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- DT (48–96 h) : délirium + fièvre, tachycardie, HTA, diaphorèse.
- Convulsions ; 1re convulsion ou focale → TDM.
- Wernicke (≥ 2 critères de Caine) : ataxie, nystagmus/ophtalmoplégie, confusion.
-
60 mg de diazépam (ou > 12 mg de lorazépam) en 12 h : réévaluer ; T > 39 °C, rhabdomyolyse.
✅ À faire maintenant
- PAWSS (≥ 4 = risque élevé), ATCD de DT ou de convulsion ; CIWA-Ar pour suivre (RASS si non communicant).
- FSC, Na, K, Mg, PO4, Ca, glucose, créatinine, bilan hépatique, RIN, lipase, CK, alcoolémie.
- Gaz capillaire si MPOC, obésité ou apnée avant BZD.
💊 Premières ordonnances
- Traiter si CIWA-Ar ≥ 8 ou PAWSS ≥ 4. Léger-modéré (CIWA < 19) : diazépam 5–10 mg PO q4–6h PRN.
- Sévère (CIWA ≥ 19) : diazépam 10–20 mg q1–2h PRN, voie parentérale privilégiée.
-
65 ans, insuffisance hépatique, MPOC grave : lorazépam 1–2 mg PO/SL q4–6h PRN (sévère : 2–4 mg q1–2h).
- Thiamine avant ou avec le glucose : 100–200 mg PO die ; risque élevé ou Wernicke soupçonné (confusion, ataxie, nystagmus) : urgence (thiamine IV à fortes doses).
- Corriger K, Mg, PO4 (doses : Réplétion électrolytique) ; acide folique 1 mg PO die.
📞 Appeler / référer si
- Soins intensifs : instabilité, DT, convulsions répétées, fortes doses répétées de BZD, phénobarbital.
- Congé : naltrexone ou acamprosate, CRD via la travailleuse sociale.
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Sevrage d'alcool et prévention des rechutes · INESSS — Trouble lié à l'usage d'alcool (sevrage, rechutes, bilan)
Stades du sevrage
| Syndrome | Délai après la dernière consommation | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Sevrage léger (tremblements) | 6–12 h | Tremblements, sueurs, anxiété, nausées, insomnie, ↑ TA et FC ; sensorium normal |
| Hallucinose | 12–48 h | Hallucinations visuelles, tactiles ou auditives, sans désorientation, signes vitaux souvent normaux |
| Convulsions | 6–48 h | Tonico-cloniques généralisées, brèves, uniques ou en salve |
| Delirium tremens (DT) | 48–96 h (dure 1 à 5 j, parfois 7–14) | Delirium + hyperactivité autonome (fièvre, tachycardie, HTA, diaphorèse). Mortalité élevée sans traitement |
💡 Le CIWA de Dr H. en 4 lettres, SHOT : Sweating (sueurs), Hallucinations (auditives, visuelles, tactiles), Orientation, Tremblements.
Évaluation initiale
Facteurs de risque de sevrage compliqué
- Antécédent de DT ou de convulsion de sevrage (le plus fort prédicteur), plusieurs désintoxications.
- CIWA-Ar > 9 à l'évaluation, symptômes précoces malgré une alcoolémie élevée.
- Consommation importante (≥ 12 consommations/j), depuis plus de 10 ans, prise d'alcool le matin.
- Usage concomitant de BZD ou de GHB, âge > 65 ans, maladie médicale ou chirurgicale aiguë.
- Atteinte cérébrale structurale, déshydratation, troubles électrolytiques, thrombocytopénie.
⚠️ Mis à jour (ASAM 2020 ; Ligne directrice canadienne sur le TUA, CMAJ 2023) : on utilise le PAWSS pour stratifier (score ≥ 4 = risque élevé de sevrage sévère ou compliqué). Le CIWA-Ar sert à suivre la réponse au traitement, pas à poser le diagnostic. Il est peu fiable chez le patient intubé, délirant ou qui ne communique pas : on utilise alors le RASS.
CIWA-Ar
- 10 items : nausées/vomissements, tremblements, sueurs, anxiété, agitation, troubles tactiles, auditifs, visuels, céphalée (0–7 chacun) et orientation (0–4). Maximum 67.
- < 8 : léger ; 8–18 : modéré ; ≥ 19 : sévère (INESSS 2021). On traite si CIWA-Ar ≥ 8 (ou CIWA modifié ≥ 7) ou si PAWSS ≥ 4.
Bilan
| Examen | Commentaire |
|---|---|
| FSC, Na, K, Mg, PO4, Ca, glucose | Corriger Mg et PO4 (le K ne se corrige pas sans Mg) |
| Créatinine, bilan hépatique, albumine, RIN, lipase | Hépatopathie, pancréatite |
| Alcoolémie, dépistage urinaire de drogues | Un sevrage avec alcoolémie élevée = tolérance majeure |
| CK | Rhabdomyolyse |
| Gaz capillaire | Si MPOC, obésité, apnée du sommeil (avant BZD) |
| TDM cérébrale ± EEG | Si 1re convulsion, convulsion focale ou atypique, trauma, état mental pire que prévu ; PL si fièvre |
Critères d'admission aux soins intensifs
- Instabilité hémodynamique, insuffisance respiratoire, arythmie ou ischémie cardiaque.
- Besoin de fortes doses répétées de BZD pour contrôler les symptômes : sevrage sévère → urgence. Au-delà de 60 mg de diazépam ou 12 mg de lorazépam en 12 h, on réévalue le diagnostic et le niveau de soins (INESSS).
- DT, convulsions répétées, T > 39 °C persistante, rhabdomyolyse.
- Troubles acidobasiques ou électrolytiques sévères, infection grave, pathologie digestive aiguë (pancréatite, hémorragie, insuffisance hépatique).
Prise en charge
Benzodiazépines : choix de la molécule
| Molécule | Équivalence | Début | Demi-vie | Préférer si |
|---|---|---|---|---|
| Diazépam | 5 mg | Rapide | Longue (métabolites actifs) : effet « auto-dégressif » | Cas standard, ATCD de convulsion ou de DT, CIWA > 20 |
| Chlordiazépoxide | 25 mg | Intermédiaire | Longue | Alternative PO |
| Lorazépam | 1 mg | Intermédiaire | Courte, pas de métabolite actif | > 65 ans, cirrhose ou insuffisance hépatique, MPOC grave ou insuffisance respiratoire, multimorbidité |
💡 Repère de Dr H. : 5 mg de Valium = 1 mg d'Ativan.
Schéma selon les symptômes (préféré)
- On traite si CIWA-Ar ≥ 8 ; on réévalue le CIWA 1–2 h après chaque dose.
- Léger à modéré (CIWA < 19) : diazépam 5–10 mg PO q4–6h PRN (ou 5–10 mg TID-QID).
- Si le patient est âgé, hépatopathe ou insuffisant rénal : lorazépam 1–2 mg PO/SL q4–6h PRN.
- Un ATCD de convulsion ou de DT (ou PAWSS ≥ 4) justifie un traitement d'emblée, même avec un CIWA bas.
- Schéma déclenché par les symptômes préféré à la dose fixe (ASAM 2020).
Schéma à dose fixe (si CIWA impossible ou ATCD de sevrage sévère)
- Diazépam 10 mg PO BID à QID aux jours 1–3, puis 5 mg BID à QID aux jours 4–5, réévaluation aux jours 6–7 ; ajuster chaque jour selon les symptômes (CRISM 2023). On omet la dose si le patient est somnolent.
- Version lorazépam (patient vulnérable) : 1–2 mg PO/SL TID-QID (INESSS).
- Exemple tiré des notes de Dr H. (consommation d'environ 1 caisse de 24/j) : diazépam 40 mg/j répartis QID (10 mg à 7 h, 12 h, 17 h et 21 h). On retire 5 mg par jour, en commençant par la dose de midi et en gardant la dose du coucher en dernier, jusqu'à 2,5 mg HS les derniers jours. On y ajoute diazépam 5 mg PO PRN QID si CIWA ≥ 10, TAS ≥ 180, TAD ≥ 110 ou FC ≥ 120.
Hallucinose et agitation
- Les antipsychotiques sont un appoint seulement, jamais une monothérapie : ils abaissent le seuil convulsif et masquent le sevrage.
Sevrage sévère ou réfractaire : à l'urgence (résumé)
- Urgence par ambulance si sevrage sévère (CIWA ≥ 19), delirium de sevrage ou sevrage réfractaire aux BZD.
- À l'hôpital : BZD à fortes doses, de préférence parentérales, titrées jusqu'à une sédation légère ; réévaluation au-delà de 60 mg de diazépam ou 12 mg de lorazépam en 12 h (INESSS).
- Réfractaire : phénobarbital IV aux soins intensifs (alternative acceptable aux BZD, ASAM 2020) ; propofol si ventilé ; dexmédétomidine en appoint seulement.
Soins de soutien
- Hydratation, glucose, thiamine avant ou avec le glucose, multivitamine, acide folique 1 mg PO die.
- Remplacer K, Mg et PO4 ; surveiller le syndrome de renutrition.
- Précautions contre les chutes et les convulsions, environnement calme, réorientation.
Encéphalopathie de Wernicke
- C'est une carence en thiamine (B1) due à un apport, une absorption et une activation réduits par l'alcool. Elle est sous-diagnostiquée : la triade classique (oculomotricité, ataxie, confusion) est souvent incomplète.
- Critères de Caine (≥ 2 sur 4) :
- Carence nutritionnelle.
- Anomalie oculomotrice (nystagmus, ophtalmoplégie).
- Dysfonction cérébelleuse (surtout ataxie à la marche).
- Altération de l'état mental ou trouble de mémoire léger.
- L'IRM n'est pas nécessaire au diagnostic : une IRM normale ne l'exclut pas. C'est un diagnostic clinique (critères de Caine, INESSS) : on traite dès qu'on le soupçonne.
- L'amélioration est rapide (oculomotricité en quelques heures), mais souvent incomplète pour l'ataxie et la mémoire. Sans traitement, il évolue vers le syndrome de Korsakoff.
| Situation | Thiamine |
|---|---|
| Prophylaxie, faible risque (aucun critère de Caine, mange bien) | 100–200 mg PO die avant et pendant le sevrage (CRISM 2023 : 200 mg PO die ; INESSS : 100–500 mg/j × 1 sem) |
| Prophylaxie, risque élevé (dénutrition, hépatopathie décompensée, sevrage sévère) | Sevrage sévère, hépatopathie décompensée ou état général altéré : urgence (thiamine IV ≥ 5 j, puis PO) ; sinon thiamine 100 mg PO die |
| Wernicke soupçonné (confusion, ataxie ou nystagmus ; ≥ 2 critères de Caine) | Transfert à l'urgence : thiamine IV à fortes doses, puis relais PO (Emergency Care BC) |
💡 Ne jamais retarder le glucose chez un hypoglycémique pour attendre la thiamine : on donne les deux. Le magnésium est un cofacteur de la thiamine : on corrige l'hypomagnésémie.
Algorithme
Suivi après le sevrage
- Congé de l'hôpital habituellement quand le CIWA est < 8 depuis 24 h sans BZD PRN, signes vitaux normaux, patient orienté.
- Éviter de prolonger les BZD après le sevrage.
- Thiamine PO pendant 1 mois (plus si la consommation persiste) ; IPP 1 mois si dyspepsie non évaluée.
- Insomnie et anxiété post-sevrage, fréquentes pendant 4 semaines : trazodone, mélatonine, quétiapine, gabapentine.
- Les symptômes dépressifs du 1er mois se résorbent souvent avec l'abstinence. On réévalue la dépression après 4 semaines d'abstinence avant de conclure à un trouble primaire, mais on dépiste le risque suicidaire d'emblée.
- Pharmacothérapie du trouble lié à l'usage de l'alcool (TUA), à offrir pendant au moins 6 mois :
| Médicament | Dose | Particularités |
|---|---|---|
| Naltrexone (1re intention) | 25 mg PO die × 2–4 j, puis 50 mg die | Objectif d'abstinence ou de réduction. CI : usage actuel ou prévu d'opioïdes (y compris la méthadone), sevrage ou TUO ; 10 j sans opioïdes avant de débuter. Prudence en insuffisance hépatique grave (Child-Pugh C). Bilan hépatique à 4–6 sem, puis q6 mois |
| Acamprosate (1re intention) | 666 mg PO TID (< 60 kg : 666 mg AM, 333 mg PM, 333 mg HS) | Objectif d'abstinence. Sûr en hépatopathie. ClCr 30–49 : 333 mg TID ; éviter si ClCr ≤ 30. Médicament d'exception RAMQ |
| Topiramate (2e choix, hors indication) | 25 mg die, ↑ 25 mg/sem jusqu'à 100–150 mg BID (ClCr < 70 : 50–75 mg BID) | Effets cognitifs, acidose métabolique, lithiase ; tératogène ; pas d'arrêt brusque |
| Gabapentine (2e choix, hors indication) | 100–300 mg TID, jusqu'à 1200–1800 mg/j (ajuster au rein) | Utile en cas d'insomnie et d'anxiété ; risque de mésusage |
- Orienter vers le CRD (centre de réadaptation en dépendance), souvent via la travailleuse sociale, ainsi que vers les AA et le médecin traitant.
- Contrôler en 1 mois la FSC, le bilan hépatique ou les électrolytes s'ils étaient anormaux.
Pièges et perles
- Consommation standard au Canada : 17,05 mL ou 13,45 g d'alcool pur. Équivalences :
- Bière 5 % : 341 mL = 1 ; king can 750 mL = 2 ; « Boss » 950 mL = 3.
- Vin 13 % : coupe de 142 mL = 1 ; bouteille de 750 mL = 5 à 6.
- Spiritueux 40 % : 43 mL = 1 ; 26 oz = 17.
- Listerine : 60 mL = 1.
- ⚠️ Mis à jour (Repères canadiens sur l'alcool et la santé, CCSA 2023) : ≤ 2 consommations/semaine = faible risque ; 3–6 = risque modéré ; > 6 = risque croissant. Ces repères remplacent les anciennes limites de 10 et 15 par semaine.
- Convulsion de sevrage : 911 ; BZD en attendant l'ambulance (midazolam intranasal ou buccal si disponible) ; pas de phénytoïne (ASAM 2020 : seulement si épilepsie sous-jacente). Une convulsion focale ou une 1re convulsion impose une TDM.
- La dexmédétomidine et les β-bloqueurs masquent les signes du sevrage sans prévenir le DT ni les convulsions ; les β-bloqueurs peuvent même abaisser le seuil convulsif (ASAM 2020).
- Sevrage avec alcoolémie élevée = dépendance sévère. On ne retarde pas le traitement en attendant que l'alcoolémie soit nulle.
- Le diagnostic différentiel du delirium chez l'alcoolique inclut l'hématome sous-dural, l'infection (méningite, pneumonie d'aspiration), l'encéphalopathie hépatique, l'hypoglycémie et Wernicke.
- Au Québec, le protocole médical national INESSS « Sevrage d'alcool » et l'ordonnance collective qui s'y rattache permettent à l'infirmière d'amorcer le protocole (CIWA-Ar en établissement) : on vérifie l'ordonnance collective de l'établissement à l'admission.
Prévention clinique (CMQ et MSSS, 2025)
📋 Fiche de prévention clinique (CMQ et MSSS, adultes, février 2025)
- Aux visites qui s’y prêtent : documenter la consommation et promouvoir une consommation à faible risque (repères en révision au Québec après les Repères canadiens du CCDUS, 2023).
- Repérer la consommation à risque avec l’outil DÉBA-Alcool et offrir une intervention brève de réduction des méfaits.
- Trouble de l’usage (DSM-5) : investiguer les conséquences et les codépendances, offrir une médication de sevrage ou anti-rechute, et orienter vers les services appropriés.
Résumé dans nos mots. Source : Fiche de prévention clinique — Adultes, Collège des médecins du Québec et MSSS, 2025.
Références
- Fiche de prévention clinique — Adultes (Collège des médecins du Québec et MSSS, mise à jour février 2025 ; s’appuie sur le Guide des bonnes pratiques en prévention clinique du directeur national de santé publique)
- INESSS. Sevrage d'alcool et prévention des rechutes (Guide d'usage optimal), août 2021, mis à jour nov. 2022. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Usage_optimal/INESSS_GUO_Sevrage_rechute_FR.pdf
- INESSS. Trouble lié à l'usage d'alcool : protocoles médicaux nationaux et ordonnances associées (sevrage, rechutes, bilan), avril 2021. https://www.inesss.qc.ca/thematiques/medicaments/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/trouble-lie-a-lusage-dalcool.html
- Wood E, Bright J, Hsu K, et al. Canadian guideline for the clinical management of high-risk drinking and alcohol use disorder (CRISM). CMAJ 2023;195(40):E1364–E1379. doi:10.1503/cmaj.230715. https://www.cmaj.ca/content/195/40/E1364
- Emergency Care BC. Adult Alcohol Withdrawal (Phenobarbital) – ordonnance préimprimée, 2024–2025. https://emergencycarebc.ca/wp-content/uploads/2025/09/Adult-Alcohol-Withdrawal-Phenobarb.pdf
- American Society of Addiction Medicine. The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. J Addict Med 2020;14(3S Suppl 1):1–72. https://www.asam.org/docs/default-source/quality-science/the_asam_clinical_practice_guideline_on_alcohol-1.pdf
- Ganatra RB, Breu AC, Ronan MV. Clinical Guideline Highlights for the Hospitalist: 2020 ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. J Hosp Med 2021;16(12). https://mdedge.com/jhospmed/article/249617/hospital-medicine/clinical-guideline-highlights-hospitalist-2020-american
- Ott M, Werneke U. Wernicke's encephalopathy — from basic science to clinical practice. Part 1: Understanding the role of thiamine. Ther Adv Psychopharmacol 2020;10:2045125320978106. doi:10.1177/2045125320978106. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7780320/
- Notes personnelles de Dr H. (exemple de dégression de diazépam, tableau d'équivalence des consommations – CISSS de la Montérégie-Ouest).