Hypothermie, coup de chaleur, électrisation

En bref : Hypothermie (< 35 °C) : réchauffer selon la gravité ; en arrêt cardiaque, on ne déclare pas le décès avant d'avoir réchauffé (sauf critères clairs), et l'ECLS est le traitement de choix. Coup de chaleur (> 40 °C + atteinte neurologique) : refroidir immédiatement, sans antipyrétique, et arrêter vers 38–38,5 °C. Électrisation : basse tension, asymptomatique, ECG normal → congé ; haute tension ou symptômes → monitorage, CK, recherche de lésions profondes.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Hypothermie : FV spontanée sous 28 °C ; T < 30 °C avec arythmie ventriculaire ou PAS < 90.
Hyperthermie + atteinte neurologique = coup de chaleur.
Électrisation : haute tension, foudre, arythmie, syndrome des loges.

✅ À faire maintenant

T° centrale ; glycémie capillaire ; ECG.
Hypothermie : manipuler doucement ; gaz, lactate, K, CK, coagulation ; chercher la cause.
Coup de chaleur : électrolytes, Ca, Mg, PO4, coagulation, bilan hépatique, CK, créatinine ; penser SMN, syndrome sérotoninergique.
Électrisation : ECG pour tous ; CK, créatinine, K, myoglobine urinaire si haute tension ou symptômes.

💊 Premières ordonnances

Hypothermie (T ≤ 35 °C) : urgence ; en attendant : retirer les vêtements mouillés, couvertures, pièce chaude. ≤ 34 °C, instable ou altération de l'état de conscience : 911 (réchauffement actif, solutés réchauffés à l'urgence).
Arrêt < 30 °C : max 3 chocs, pas d'adrénaline ni d'antiarythmique ; 30–35 °C : adrénaline q6–10 min.
Coup de chaleur : immersion en eau glacée (effort) ou évaporatif (âgé) ; arrêter à 38–38,5 °C ; pas d'antipyrétique ni de dantrolène.
Rhabdomyolyse : viser diurèse 1–1,5 mL/kg/h.

📞 Appeler / référer si

Centre d'ECMO : arrêt hypothermique ou risque d'arrêt imminent.
Soins intensifs : coma ou convulsions.
Électrisation à risque : monitorage 24 h ; chirurgie si syndrome des loges.

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Raisonnement diagnostique (VINDICATE, drapeaux rouges)

Hypothermie accidentelle

Stades

Stade (suisse révisé)	T° centrale typique	Clinique
I (légère)	32–35 °C	Conscient, frissons
II (modérée)	28–32 °C	Conscience altérée, frissons absents
III (sévère)	< 28 °C	Inconscient, signes vitaux présents
IV	< 24–28 °C	Pas de signes vitaux (arrêt)

Mesure : sonde œsophagienne (intubé) ou rectale/vésicale ; le thermomètre tympanique ou oral est peu fiable sous 34 °C.
ECG (perle de Dr H. : cas à 29 °C) : bradycardie, PR long, QRS large, QT long, ondes d'Osborn (J), artéfact de frissons ; FA lente fréquente, FV spontanée sous 28 °C.
Chercher la cause : intoxication (alcool, sédatifs), hypoglycémie, sepsis, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, AVC, trauma, personne âgée tombée au sol.

Prise en charge

Manipuler doucement (risque de FV), garder à l'horizontale, retirer les vêtements mouillés.
Glycémie capillaire ; bilan : gaz, lactate, électrolytes (K), CK, lipase, TSH, cortisol au besoin, dépistage toxicologique, coagulation (coagulopathie sous-estimée car le laboratoire analyse à 37 °C).
Réchauffement :

Indication	Méthode
≤ 35 °C (frissons, stable)	Passif : sécher, couvertures chaudes, réchauffer la pièce ; boisson chaude sucrée si éveillé
≤ 34 °C ou instable	911/urgence : réchauffement actif externe (air chaud pulsé), solutés IV réchauffés 38–42 °C et O2 humidifié réchauffé à l'urgence
< 30–32 °C, instable, ou réponse insuffisante	Actif interne : lavage vésical ou gastrique tiède, lavage pleural ou péritonéal ; ECLS (ECMO)

Critères de transfert vers un centre d'ECMO : hypothermie avec arrêt cardiaque, ou risque d'arrêt imminent : T < 30 °C avec arythmie ventriculaire, PAS < 90 mmHg.

Arrêt cardiaque hypothermique

RCR standard ; un pouls lent peut être difficile à palper : chercher jusqu'à 1 min.
T < 30 °C : jusqu'à 3 chocs ; pas d'adrénaline ni d'antiarythmique avant 30 °C (Dr H. : « espacer la médication, pas d'antiarythmique, pas de pace externe »).
30–35 °C : doubler l'intervalle de l'adrénaline (q6–10 min).
RCR mécanique pour un transport prolongé vers l'ECMO.

⚠️ Mis à jour (Paal et coll., 2022 ; Swiss/ERC) : le score HOPE (âge, sexe, mécanisme, durée de RCR, K, température) prédit mieux la survie après ECLS que le potassium seul. Une probabilité < 10 % justifie de ne pas réchauffer. K > 12 mmol/L reste un critère d'arrêt (8 mmol/L chez la victime d'avalanche). L'asystolie et un traumatisme associé ne sont plus des contre-indications absolues.

💡 « Personne n'est mort tant qu'il n'est pas chaud et mort » : mais un arrêt survenu avant le refroidissement (asphyxie, trauma, avalanche > 60 min) a un pronostic très sombre.

Noyade (algorithme de Dr H.)

ABC, retirer les vêtements et réchauffer, immobilisation cervicale si mécanisme traumatique (plongeon).
Anamnèse : durée d'immersion et de RCR, cause sous-jacente (convulsion, arythmie, alcool, trauma).
Si signes vitaux, saturation, examen pulmonaire et neurologique normaux : observation 4–6 h, puis congé si stable.
Sinon : RX pulmonaire, ECG et monitorage, gaz, électrolytes, troponine, CK, lactate ; TDM cérébrale et du rachis au besoin. Traitement de soutien ; pas d'antibiotique prophylactique.

Maladies liées à la chaleur

Épuisement vs coup de chaleur

	Épuisement par la chaleur	Coup de chaleur classique	Coup de chaleur d'effort
Contexte	Chaleur, déshydratation	Vague de chaleur ; âgé, sédentaire, malade chronique, médicaments	Exercice intense ; jeune, actif
T°	< 40 °C (souvent normale)	> 40 °C	> 40 °C
SNC	Normal (malaise, céphalée, fatigue)	Atteint : confusion, convulsions, coma	Atteint
Peau	Moite	Sèche, chaude	Souvent en sueur
Complications	Hypotension orthostatique	IRA, atteinte hépatique, rhabdomyolyse	CIVD, rhabdomyolyse, IRA, acidose lactique
Traitement	Repos au frais, réhydratation PO (PO impossible → urgence)	Refroidissement évaporatif	Immersion en eau glacée

⚠️ Toute atteinte neurologique avec hyperthermie est un coup de chaleur jusqu'à preuve du contraire.

Diagnostic différentiel de l'hyperthermie

Infection (sepsis, méningite, encéphalite, paludisme), syndrome malin des neuroleptiques, hyperthermie maligne, syndrome sérotoninergique, intoxication sympathomimétique (cocaïne, amphétamines) ou anticholinergique, salicylates, sevrage d'alcool ou de sédatifs, tempête thyroïdienne, phéochromocytome, état de mal épileptique, AVC hypothalamique.

Prise en charge du coup de chaleur

Glycémie capillaire immédiate ; ABC (intubation si coma ou convulsions).
Bilan : électrolytes, Ca, Mg, PO4, FSC, coagulation (CIVD), bilan hépatique, CK, créatinine, lactate, gaz ; hémocultures, RX et analyse d'urine si infection possible ; salicylates et acétaminophène si intoxication possible.
Refroidir immédiatement :
- Immersion en eau froide ou glacée : méthode de choix pour le coup de chaleur d'effort (la plus rapide).
- Évaporatif pour le coup de chaleur classique chez l'âgé : déshabiller, vaporiser de l'eau tiède, ventilateurs ; glace aux aines, aisselles et cou.
- Cristalloïdes refroidis (idéalement LR), 1–2 L selon la volémie ; prudence chez l'âgé cardiaque.
- Patient intubé : retirer le filtre échangeur de chaleur (HME), baisser la température de l'air du ventilateur.
- Arrêter le refroidissement à 38–38,5 °C pour éviter l'hypothermie de rebond ; surveiller la T° centrale en continu (rectale, vésicale ou œsophagienne), puis 6 h de surveillance.
- Coup de chaleur : 911 ; refroidir sans attendre (déshabiller, eau et ventilation, glace) ; sédation et traitement des frissons à l'urgence. Éviter les contentions (production de chaleur).
- Hypotension (TAS ≤ 90) : 911/urgence (cristalloïdes IV) ; elle se corrige souvent avec le refroidissement.

⚠️ Pas d'antipyrétiques (acétaminophène, AAS : inefficaces, l'hypothalamus n'est pas « réglé » plus haut) et pas de dantrolène (sans bénéfice prouvé hors hyperthermie maligne).

💡 Médicaments à risque en période de chaleur (personnes âgées, CHSLD) : diurétiques, anticholinergiques, antipsychotiques, ISRS, bêtabloquants, lithium. Prévoir hydratation et lieux climatisés.

Électrisation

Définitions

Basse tension < 1000 V (prises domestiques : 120 V et 240 V au Québec) ; haute tension ≥ 1000 V (lignes, industrie) ; foudre (courant direct massif, très bref).
Le courant alternatif cause une tétanie (« on ne peut lâcher prise ») et plus de FV ; le courant continu projette la victime (trauma).
Les lésions cutanées sous-estiment les lésions profondes (muscles, nerfs, vaisseaux) : « effet iceberg ».

Évaluation

ECG pour tous. Points d'entrée et de sortie, trajet (transthoracique = risque d'arythmie).
Examen neurovasculaire des membres (syndrome des loges), lésions traumatiques (chute, projection), atteinte oculaire (cataracte retardée) et auditive (foudre).
Si haute tension, brûlures importantes ou symptômes : CK, créatinine, K, analyse d'urine (myoglobine), troponine si douleur thoracique ou ECG anormal.

Orientation

Situation	Conduite
Basse tension, asymptomatique, ECG normal, pas de perte de conscience ni de brûlure importante	Congé ; pas de monitorage ni de labos nécessaires
Malaise ou nouvelle anomalie ECG	Observation et monitorage ≥ 6 h, puis réévaluation
Haute tension, foudre, perte de conscience, arythmie ou ECG anormal, douleur thoracique, brûlures étendues, cardiopathie connue, grossesse	Admission avec monitorage cardiaque (24 h)
Rhabdomyolyse	Réanimation liquidienne (diurèse 1–1,5 mL/kg/h ; 2 mL/kg/h si myoglobinurie) ; surveiller K
Syndrome des loges	Avis en chirurgie : fasciotomie
Brûlures	Centre de grands brûlés selon les critères usuels ; formules de Parkland sous-estiment les besoins

💡 Foudre, victimes multiples : triage inversé. On s'occupe d'abord des victimes en arrêt : l'apnée peut persister après le retour du pouls, et la ventilation seule peut les sauver.

💡 Grossesse : toute électrisation justifie une évaluation obstétricale (monitorage fœtal), même chez une mère asymptomatique.

Références

Prognostication in accidental hypothermic cardiac arrest — HOPE vs potassium (Resuscitation / PMC, 2023)
EM Coach : Shock to the System — électrisation (Emergency Physicians Monthly, 2022)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes « Hypothermie » et « Noyade » (É. Boileau, 2017), « Approach to heat stroke » (IBCC, PulmCrit), Toronto Notes (épuisement vs coup de chaleur), UpToDate (hyperthermie non liée à l'effort), document « Électrisation ».