Dr H. SRVEn bref : On stabilise d'abord (ABC, glucose capillaire), puis on reconnaît le toxidrome (état mental, pupilles, signes vitaux, peau, péristaltisme). Toute ingestion volontaire impose un ECG et des niveaux d'acétaminophène et de salicylates. Il faut appeler tôt le Centre antipoison du Québec : 1 800 463-5060 (24/7). Dans l'intoxication aux salicylates : alcaliniser, garder le K > 4–4,5, éviter l'intubation si possible, et dialyser selon les critères EXTRIP.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- GCS ≤ 8, PCO2 > 45 mmHg, TAS ≤ 80 mmHg, convulsions, T° > 40 °C, pH ≤ 7,2.
- ECG : QRS > 100 ms (bloqueurs Na), QTc > 500 ms, bloc AV, bradycardie.
- Libération prolongée, body packer : « bombe à retardement ».
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Salicylates : un pH « normal » chez un patient intubé ou épuisé est alarmant ; éviter l'intubation.
✅ À faire maintenant
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ABC, glucose capillaire, saturation, température, ECG ; identifier le toxidrome (état mental, pupilles, peau, péristaltisme).
- Substance, dose, heure, formulation, co-ingestions, intention.
- Électrolytes, trou anionique, osmolalité, créatinine, gaz, lactate, CK, bilan hépatique, β-hCG, éthanol ; acétaminophène et salicylates chez tout geste volontaire.
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Salicylates : glucose, K, gaz, pH urinaire, niveau q2h.
💊 Premières ordonnances
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Opioïdes (dépression respiratoire) : 911, ventiler, naloxone intranasale si disponible (viser la respiration) ; aviser le Centre antipoison du Québec ; thiamine avant le glucose.
- QRS > 100 ms : 911 (bicarbonate de sodium IV à l'urgence).
- Salicylates : urgence (alcalinisation IV, dosages sériés).
- Méthémoglobinémie : urgence (bleu de méthylène IV) ; sérotoninergique : cyproheptadine 12 mg PO, urgence si modéré à sévère.
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Flumazénil généralement à éviter.
📞 Appeler / référer si
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Centre antipoison du Québec : 1 800 463-5060, tôt.
- Soins intensifs selon les critères ; néphrologie tôt si critères EXTRIP.
- Geste volontaire : psychiatrie avant le congé ; naloxone et TAO si usage de substances.
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Raisonnement diagnostique (VINDICATE, drapeaux rouges)
Évaluation initiale
- ABC, glucose capillaire, saturation, température, ECG.
- Antidotes d'emblée selon le contexte : naloxone si dépression respiratoire avec myosis ; thiamine avant le glucose chez l'alcoolique ou le dénutri ; dextrose si hypoglycémie.
- Anamnèse : substance, dose, heure, formulation (libération prolongée), co-ingestions, intention, flacons et emballages, témoins, pharmacie.
- Bilan de base :
- Électrolytes, trou anionique, créatinine, glucose, gaz, lactate, CK, bilan hépatique, osmolalité mesurée (trou osmolaire), β-hCG.
- Acétaminophène et salicylates chez tout patient avec ingestion volontaire (coingestion silencieuse fréquente).
- Éthanol ; niveaux spécifiques au besoin (digoxine, lithium, anticonvulsivants, fer).
- ECG : QRS > 100 ms (bloqueurs des canaux sodiques : ATC, diphenhydramine), QTc > 500 ms, bloc AV, bradycardie.
Toxidromes
| Toxidrome | État mental | Pupilles | Signes vitaux | Autres signes | Exemples |
|---|---|---|---|---|---|
| Sympathomimétique | Agitation, hallucinations, paranoïa | Mydriase | ↑ T°, FC, TA, FR | Diaphorèse, tremblements, hyperréflexie, convulsions | Cocaïne, amphétamines, cathinones, caféine, théophylline, sevrage |
| Anticholinergique | Délirium, discours marmonné, picotement | Mydriase | ↑ T°, FC, TA | Peau sèche et rouge, muqueuses sèches, iléus, rétention urinaire | Diphenhydramine, ATC, cyclobenzaprine, antiparkinsoniens, antispasmodiques, phénothiazines, scopolamine |
| Cholinergique | Confusion, coma | Myosis | ↓ FC, TA variable | DUMBELS : diarrhée, urine, myosis, bronchorrhée/bronchospasme/bradycardie, émèse, larmoiement, salivation ; fasciculations | Organophosphorés, carbamates, agents neurotoxiques, nicotine |
| Opioïde | Dépression du SNC, coma | Myosis serré | ↓ FR, FC, TA, T° | Hyporéflexie, œdème pulmonaire, traces d'injection | Héroïne, fentanyl, morphine, méthadone, oxycodone |
| Sédatif-hypnotique | Dépression du SNC, ataxie | Variable | ↓ FR (moins qu'avec les opioïdes) | Hyporéflexie, nystagmus | Benzodiazépines, barbituriques, alcools, zolpidem, GHB |
| Hallucinogène | Hallucinations, distorsions, dépersonnalisation | Mydriase | ↑ T°, FC, TA | Nystagmus (PCP, kétamine) | LSD, psilocybine, mescaline, MDMA, PCP |
| Sérotoninergique | Agitation, confusion | Mydriase | ↑ T°, FC, TA | Clonus (inductible, oculaire), hyperréflexie, tremblements, diarrhée, diaphorèse | ISRS, IMAO, tramadol, mépéridine, dextrométhorphane, linézolide, fentanyl |
| Extrapyramidal | Variable | — | — | Dystonie, akathisie, rigidité, crise oculogyre, trismus | Antipsychotiques, métoclopramide |
| Hémoglobine anormale | ↓ conscience, convulsions | — | ↑ FR | Cyanose réfractaire à l'O2, acidose lactique | CO (carboxyHb), dapsone, nitrites, benzocaïne (méthémoglobine) |
💡 Mnémotechnique anticholinergique : « chaud comme un lièvre, aveugle comme une chauve-souris, sec comme un os, rouge comme une betterave, fou comme un chapelier ». La sueur distingue le sympathomimétique (moite) de l'anticholinergique (sec). Le clonus distingue le syndrome sérotoninergique du syndrome neuroleptique malin (rigidité, bradyréflexie, installation lente).
Pupilles et nystagmus
| Signe | Causes |
|---|---|
| Mydriase | Sympathomimétiques, anticholinergiques, hallucinogènes, sérotoninergique, sevrages |
| Myosis | Opioïdes, cholinergiques, clonidine, antipsychotiques, sédatifs (coma profond), PCP |
| Nystagmus | Phénytoïne, carbamazépine, lithium, éthanol, alcools toxiques, barbituriques, PCP, kétamine, IMAO, sérotoninergique |
⚠️ Le sevrage aux opioïdes donne mydriase, bâillements, larmoiement, rhinorrhée, piloérection, diarrhée, crampes : il ne menace pas la vie (contrairement au sevrage d'alcool ou de benzodiazépines). L'intoxication aux salicylates et l'hypoglycémie peuvent mimer un toxidrome sympathomimétique.
Critères d'admission aux soins intensifs
- Dépression du SNC importante (GCS ≤ 8, ou ≤ 6 selon les sources), agitation exigeant contention.
- Dépression respiratoire (PCO2 > 45 mmHg), hypoxémie, intubation.
- TAS ≤ 80 mmHg, bloc AV du 2e ou 3e degré, rythme non sinusal, QRS > 120 ms ou QTc > 500 ms, douleur thoracique ischémique (cocaïne, CO).
- Convulsions prolongées ou récidivantes ; pH ≤ 7,2 ; anomalies métaboliques exigeant une correction agressive ; T° > 40 °C.
- « Bombe à retardement » : sachets ingérés (body packer), libération prolongée, niveau prédictif d'évolution défavorable.
- Besoin d'antidote sous surveillance étroite (perfusion de naloxone, physostigmine, Fab), d'irrigation intestinale ou d'hémodialyse urgente.
Antidotes et traitements ciblés (aperçu)
| Toxique | Traitement | Remarques |
|---|---|---|
| Opioïdes | Naloxone intranasale (si disponible) en attendant le 911 ; titration IV par les paramédics / à l'urgence | Viser la respiration, pas l'éveil ; surveillance prolongée à l'urgence si longue action (méthadone) |
| Acétaminophène | N-acétylcystéine IV à l'urgence selon nomogramme et protocole local | Toute ingestion potentiellement toxique → urgence ; NAC débutée si niveau inconnu après 8 h ou ingestion importante |
| ATC, bloqueurs Na (QRS > 100 ms) | 911 ; bicarbonate de sodium IV à l'urgence | Convulsions : BZD (midazolam intranasal ou buccal si disponible) en attendant l'ambulance |
| Bêtabloquants, bloqueurs calciques | Calcium, glucagon, insuline à haute dose (euglycémie), vasopresseurs | Discuter tôt avec le Centre antipoison |
| Sulfonylurées | Dextrose + octréotide | Hypoglycémie récidivante prolongée |
| Benzodiazépines | Soutien ; flumazénil généralement à éviter (convulsions chez l'usager chronique) | — |
| Alcools toxiques (méthanol, éthylène glycol) | Fomépizole, hémodialyse | Trou osmolaire puis trou anionique |
| Organophosphorés | Atropine titrée jusqu'à assèchement des sécrétions bronchiques, pralidoxime | Décontamination |
| Méthémoglobinémie | Bleu de méthylène IV à l'urgence | Contre-indiqué si déficit en G6PD |
| Digoxine | Fragments Fab (DigiFab) | HyperK = marqueur de gravité |
| Syndrome sérotoninergique | Arrêt, benzodiazépines, cyproheptadine 12 mg PO puis 2 mg q2h PRN | Refroidir ; T° > 41 °C : soins intensifs |
| Anticholinergique | Benzodiazépines ; physostigmine (avis toxicologique) | Éviter si QRS large |
| Cardiotoxicité lipophile réfractaire | Émulsion lipidique 20 % | Dernier recours, avis du Centre antipoison |
Intoxication aux salicylates
💡 Conversion : mg/dL × 0,0724 = mmol/L. 40 mg/dL ≈ 2,9 mmol/L ; 80 ≈ 5,8 ; 90 ≈ 6,5 ; 100 ≈ 7,2 mmol/L.
- Clinique : acouphènes, vomissements, tachypnée (alcalose respiratoire précoce), puis acidose métabolique à trou anionique, hyperthermie, confusion, œdème pulmonaire non cardiogénique. L'intoxication chronique chez la personne âgée ressemble à un sepsis ou un délirium.
- Cycle q2h jusqu'à résolution : glucose, K, gaz (pH sérique), pH urinaire, niveau de salicylates (jusqu'à < 2,9 mmol/L et en baisse sur 2 dosages).
| Élément | Cible ou conduite |
|---|---|
| Glucose | Dextrose empirique si état mental altéré, même si la glycémie est normale (hypoglycémie cérébrale) |
| Volume | Souvent déshydraté : urgence (solutés et alcalinisation IV ; pas de NaCl 0,9 %, qui aggrave l'acidose) |
| Potassium | > 4–4,5 mmol/L : l'alcalinisation urinaire échoue en hypokaliémie |
| Cibles | pH sérique 7,50–7,55 ; pH urinaire ≥ 7,5 |
Hémodialyse (EXTRIP)
- État mental altéré ou œdème cérébral, œdème pulmonaire ou hypoxémie nouvelle.
- pH ≤ 7,20 malgré le traitement.
- Niveau > 7,2 mmol/L (100 mg/dL).
- Niveau > 6,5 mmol/L (90 mg/dL) avec dysfonction rénale ou malgré le traitement de soutien.
- Niveau > 5,8 mmol/L (80 mg/dL) avec dysfonction rénale et malgré le traitement de soutien (et seuil plus bas dans l'intoxication chronique).
- La mise en place prend des heures : appeler la néphrologie tôt. Redoser après la dialyse (rebond).
⚠️ Éviter l'intubation si possible : la perte de l'hyperventilation compensatrice entraîne une chute brutale du pH et un arrêt cardiaque. Si elle est inévitable : NaHCO3 ≈ 2 mmol/kg 5–10 min avant la paralysie, intubation rapide par l'opérateur le plus expérimenté, puis ventilation minute maximale d'emblée. Éviter l'acétazolamide.
Algorithme
Suivi et congé
- Durée d'observation selon la substance (souvent ≥ 6 h asymptomatique ; ≥ 12–24 h si libération prolongée ou agent à action longue).
- Geste volontaire : évaluation du risque suicidaire et consultation psychiatrique avant le congé.
- Usage de substances : trousse de naloxone, réduction des méfaits, orientation vers un traitement (agonistes opioïdes).
Pièges et perles
- L'acétaminophène est souvent asymptomatique au début : toujours le doser.
- Une acidose à trou anionique et trou osmolaire élevés : penser aux alcools toxiques.
- Le charbon activé ne se donne que si les voies aériennes sont protégées et l'ingestion récente (en général < 1–2 h) ; inutile pour l'alcool, le fer et le lithium.
- Salicylates : un pH « normal » chez un patient intubé ou épuisé est un signe d'alarme.
Références
- Salicylate intoxication (IBCC, EMCrit, 2025)
- Salicylate toxicity — EXTRIP recommendations (WikEM)
- Centre antipoison du Québec — Nous joindre (CIUSSS de la Capitale-Nationale)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Salicylate intoxication checklist » (IBCC), tableaux de toxidromes, pupilles et nystagmus, critères d'admission aux soins intensifs (UpToDate 2017), tableau « Specific toxidromes ».