Dr H. SRVEn bref : Les nausées et vomissements touchent jusqu'à 80 % des grossesses. Ils culminent vers 9 semaines et se résorbent habituellement vers 16–20 semaines. On mesure la sévérité avec le score PUQE, puis on traite par étapes. La doxylamine-pyridoxine est le 1er choix, suivie des antihistaminiques, puis du métoclopramide ou de l'ondansétron. L'hyperémèse gravidique (déshydratation, cétose, perte de poids > 5 %) demande une orientation à l'urgence (liquides IV avec thiamine).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Incapacité de boire, oligurie ou rien par la bouche > 12 h : urgence.
- Perte de poids > 5 %, FC ≥ 110 ou TAS ≤ 90 (hyperémèse gravidique) : urgence.
- Hypokaliémie ou échec du traitement PO : urgence.
- Confusion, ataxie ou troubles oculomoteurs après vomissements prolongés (encéphalopathie de Wernicke) : urgence.
- Vomissements débutant après 10 semaines ou avec douleur abdominale, fièvre, céphalée ou HTA : urgence (obstétrique de garde).
Évaluation
- PUQE-24 (nausées, vomissements, haut-le-cœur sur 24 h) : ≤ 6 léger, 7–11 modéré, ≥ 12 sévère.
- Hyperémèse gravidique : vomissements persistants avec perte de poids > 5 %, déshydratation, troubles électrolytiques.
- Bilan si modéré à sévère : électrolytes, créatinine, glucose, TSH (thyrotoxicose gestationnelle transitoire fréquente), enzymes hépatiques, lipase, analyse d'urine, échographie (grossesse multiple, môle).
- La cétonurie ne mesure pas bien la déshydratation : ne pas s'y fier seule.
⚠️ Les symptômes qui commencent après 10 semaines ou s'accompagnent de douleur abdominale, fièvre, céphalée ou HTA orientent vers une autre cause : pyélonéphrite, appendicite, pancréatite, hépatite, prééclampsie/HELLP, cholestase, cause neurologique.
Prise en charge par étapes
Mesures non pharmacologiques
- Petits repas fréquents, fades, riches en protéines et pauvres en gras ; éviter les odeurs fortes.
- Prendre les vitamines prénatales au coucher ou passer à une formule sans fer (garder l'acide folique).
- Gingembre 250 mg PO QID ; bracelet d'acupression P6.
Pharmacothérapie
| Étape | Molécule | Posologie |
|---|---|---|
| 1 | Doxylamine 10 mg + pyridoxine 10 mg (Diclectin) | 2 co HS, ajuster jusqu'à 4 co/j (1 le matin, 1 à midi, 2 HS) |
| 1 (variante) | Bonjesta (20/20 mg à libération prolongée) | 1 co HS, jusqu'à 2 co/j |
| 2 | Dimenhydrinate | 25–50 mg PO/IR q4–6 h (max 200 mg/j si on l'associe à la doxylamine) |
| 2 | Diphénhydramine | 25–50 mg PO q4–6 h |
| 3 | Métoclopramide | 5–10 mg PO q6–8 h |
| 3 | Ondansétron | 4–8 mg PO ou ODT q8 h |
| 3 | Prochlorpérazine | 5–10 mg PO q6–8 h ou 25 mg IR q12 h |
| 3 | Prométhazine | 12,5–25 mg PO/IR q4–6 h |
| 4 (spécialiste) | Méthylprednisolone | 16 mg PO TID × 3 jours, puis sevrage sur 2 semaines ; éviter avant 10 semaines |
⚠️ Mis à jour (RCOG Green-top No. 69, 2024) : l'ondansétron est jugé sûr et efficace en 2e intention. Au 1er trimestre, il s'associe à une très faible hausse absolue des fentes orofaciales, à mettre en balance avec les risques d'une hyperémèse mal contrôlée. Le métoclopramide est aussi un 2e choix à cause du risque extrapyramidal.
Hyperémèse : hospitalisation ou clinique de jour
- Urgence si incapacité de boire, oligurie, cétonurie, perte de poids > 5 %, FC ≥ 110 ou TAS ≤ 90, hypoK ou échec du traitement PO : NaCl 0,9 % avec KCl IV, électrolytes, correction du K et du Mg.
- Thiamine 100 mg PO die si vomissements prolongés ; à l'urgence, IV avant tout soluté dextrosé, pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke.
- À l'urgence : antiémétiques IV en combinaison ; IPP ou anti-H2 si reflux.
- Thromboprophylaxie si immobilisation ou déshydratation importante.
Pièges et perles
💡 Le traitement peut être cessé et repris : les patientes passent souvent d'une voie à l'autre (PO, ODT, IR) selon les jours. On individualise selon la réponse et les effets secondaires.
- On ne propose une interruption de grossesse pour hyperémèse qu'après l'échec de toutes les mesures.
- Penser au soutien psychologique : l'hyperémèse s'associe à la dépression périnatale.
Voir aussi
- Complications de la grossesse
Références
- The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum, Green-top Guideline No. 69 (RCOG, 2024)
- Campbell K. et coll. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy, Clinical Practice Guideline No. 339 (SOGC, 2016) : posologies de la doxylamine-pyridoxine et des étapes (non vérifié en ligne ; aucune mise à jour canadienne repérée).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithme SOGC et algorithme américain annotés.