Consultation en neurologie

AH-752 DT9285version 2016-08 · 24 raisons

Échelle : A : ≤ 3 jrs · B : ≤ 10 jrs · C : ≤ 28 jrs · D : ≤ 3 mois · E : ≤ 12 mois
Source : Formulaire fourni par Dr H. (PDF original). Les demandes se font par le formulaire dynamique du DMÉ ou SAFIR Web ; cette page sert d'aide-mémoire.

Accueil clinique — équivalent public (Estrie) : suspicion d’AIT en phase subaiguë

⚠️ Alertes cliniques (urgence / spécialiste de garde — ne pas passer par le CRDS)

Diriger l’usager à l’urgence :
- Suspicion d’un IAT/AVC avec parésie unilatérale et/ou trouble de la parole persistant, fluctuant ou transitoire depuis < 48 heures
- Céphalée à début subit ou qui s’accompagne d’indice d’alarme (température, déficit neurologique, altération du sensorium, papilloedème, suspicion d’artérite temporale, etc.)
- Altération de l’état de conscience ou état confusionnel aigu
- Status épileptique ou crises convulsives à répétition
- Suspicion d’une atteinte médullaire rapidement progressive
- Suspicion d’un syndrome de Guillain-Barré

AIT (ICT)/AVC

A
Symptômes neurologiques transitoires soient : hypoesthésie latéralisée, cécité monoculaire, hémianopsie, dysmétrie ou vertige avec autres signes neurologiques et excluant un trouble moteur ou un trouble de la parole depuis ≤ 48 h
A
Parésie unilatérale et/ou un trouble de la parole transitoire ou fluctuante se présentant entre 48 heures et 14 jours
C
Symptômes neurologiques focaux transitoires suggestifs d’AIT (ICT) se présentant après > 14 jours
C
Symptômes neurologiques focaux transitoires excluant une parésie unilatérale et un trouble de la parole se présentant entre 48 heures et 14 jours

Démence

D
Trouble neurocognitif majeur (seront vus en neuro les usagers avec symptômes atypiques ou progression rapide ou moins de 65 ans avec une justification dans la section renseignements cliniques)Prérequis : justifier résultat du MMSE : ____ ou MOCA : ____

Troubles du mouvement

D
Suspicion de parkinsonismePrérequis : justifier
C
Parkinsonisme connu ou mauvais contrôlePrérequis : justifier
E
TremblementPrérequis : préciser le type de tremblement et la distribution : tête, membres sup, etc.
E
Autres troubles du mouvementPrérequis : préciser le type de troubles du mouvement

Raisons

C
Vertige avec signes ou symptômes neurologiques associés (ex : diplopie, signes d’atteinte du tronc cérébral)Prérequis : justifier

Neuromusculaire

D
Consultation pour trouble neuromusculaire avec considération d’EMG (radiculopathie/polynévrite/myopathie/neuropathie isolée/tunnel carpien, etc.) – Limitation fonctionnelle importante (Justifier)Prérequis : justifier le type d’atteinte
E
Consultation pour trouble neuromusculaire avec considération d’EMG (radiculopathie/polynévrite/myopathie/neuropathie isolée/tunnel carpien, etc.) – Peu ou pas d’impact fonctionnelPrérequis : justifier le type d’atteinte
C
Suspicion SLA/Maladie du motoneurone

Épilepsie ou suspicion

D
Perte de conscience non cardiovasculaire
B
Convulsion de novo (TDM et EEG souhaitables)
C
Épilepsie connue et mal contrôléePrérequis : justifier
E
Épilepsie connue et demande de réévaluationPrérequis : inscrire la raison de réévaluation

SEP ou suspicion

D
Suspicion SEPPrérequis : préciser les symptômes, les anomalies à l’examen neurologique ainsi que l’impact fonctionnel
B
Diagnostic confirmé – Poussée de SEP
E
Maladie stable – Suivi cliniquePrérequis : justification et copie du dossier

Céphalée

D
Migraine (seront vus en neuro seulement les usagers qui ont un échec au traitement abortif (ex : Triptan) et/ou 2 traitements prophylactiques)
C
Suspicion céphalée de Horton (Cluster)
C
Névralgie du trijumeau
E
Autre type de céphaléePrérequis : justifier

Légende, notes et particularités du formulaire

En-tête : « Attention : Consulter les alertes cliniques au verso et favoriser les protocoles de l’Accueil cliniques (si disponibles) avant de remplir ce formulaires. » (coquilles telles quelles sur le formulaire). Section « Autre (utiliser cette section pour modifier une priorité ou pour toute autre raison de consultation et justifier) : » avec case « Priorité clinique ». Section AIT (ICT)/AVC : sous les deux raisons de priorité A figure « Utiliser le formulaire de l’Accueil clinique si disponible dans la région ». Intitulés verticaux : AIT (ICT)/AVC, Démence, Troubles du mouvement (colonne gauche) ; Neuromusculaire, Épilepsie ou suspicion, SEP ou suspicion, Céphalée (colonne droite). La raison « Vertige avec signes ou symptômes neurologiques associés » est sous le bloc Troubles du mouvement mais l’intitulé vertical est centré sur les 4 raisons précédentes : placée dans « Raisons » (rattachement à Troubles du mouvement possible). Neuromusculaire : la case Limitation fonctionnelle importante (Justifier) / Peu ou pas d’impact fonctionnel détermine la priorité. Alertes : liste non exhaustive. Verso : « Ce formulaire doit être utilisé pour la clientèle de 16 ans et plus. » Verso (p. 2) : consignes « Complétion du formulaire » (identification de l’usager, raison de consultation, priorité clinique : délai calculé en jours calendrier, renseignements cliniques pertinents, référence nominative, acheminer par télécopieur au CRDS, ne pas remettre de copie à l’usager). Vérification cisss-bsl.gouv.qc.ca (2026-10-12) : aucune version plus récente trouvée (HEAD 404 sur ah-752_dt9285_neurologie.pdf et variantes : majuscules, tirets, suffixes _0/_1, sans DT).