📝 Note de visite au sans rendez-vous

Structure (SOAP ciblé)

• Motif en une ligne, dans les mots du patient, avec la durée.
• S : histoire du problème (début, évolution, facteurs, traitements essayés), drapeaux rouges recherchés et absents, antécédents pertinents, médicaments, allergies (réaction précise), grossesse possible.
• O : signes vitaux complets (avec saturation et poids chez l’enfant), examen ciblé, résultats au chevet (ECG, glycémie, bandelette, test de grossesse).
• A : diagnostic le plus probable et diagnostics graves considérés et pourquoi ils sont peu probables.
• P : traitement (dose, durée), examens demandés et qui fera le suivi des résultats, arrêt de travail, enseignement.
• Consignes de retour écrites et précises (voir Consignes et suivi).

Ce qui protège le patient (et le médecin)

• Documenter les négatifs pertinents : « pas de raideur de nuque, pas de pétéchies », « Ottawa négatif ».
• Noter la compréhension et l’accord du patient, et ses refus éventuels.
• Préciser qui reçoit les résultats en attente et comment le patient sera joint.
• Éviter les abréviations ambiguës ; dater et signer.

Exemple court

Mal de gorge depuis 2 jours, femme de 24 ans. S : fièvre 38,5 °C, pas de toux, odynophagie ; pas de trismus, de voix étouffée ni de bave ; pas d’allergie connue. O : T 38,4 °C, FC 96, amygdales exsudatives, adénopathies cervicales antérieures sensibles ; luette centrée. A : pharyngite, Centor 4 ; abcès peu probable (pas de trismus, luette centrée). P : test rapide SGA positif → pénicilline V 600 mg BID × 10 j ; analgésie ; consulter si difficulté à avaler sa salive, voix changée ou fièvre persistante après 48 h. Voir GUO pharyngite.