Dr H. SRVEn bref : Chez l'enfant, une boiterie a presque toujours une cause organique. On localise la douleur (articulation, os ou foyer imprécis) et on recherche les signaux d'alarme : fièvre, douleur nocturne, perte de poids, refus de mise en charge. Il ne faut pas manquer l'arthrite septique, l'ostéomyélite, le glissement épiphysaire, la leucémie et la fracture. La synovite transitoire typique, sans fièvre, ne demande aucun bilan.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Boiterie avec fièvre, refus de mise en charge ou de bouger le membre, CRP ou VS élevées (arthrite septique, ostéomyélite) : urgence (orthopédie).
- Ado (souvent obèse) avec douleur à la hanche, la cuisse ou le genou, glissement épiphysaire suspecté : aucune mise en charge, urgence (orthopédie).
- Pâleur, ecchymoses, hépatosplénomégalie, adénopathies ou perte de poids (leucémie) : urgence ou consultation rapide en hémato-oncologie pédiatrique.
- Douleur nocturne qui réveille, perte de poids ou masse osseuse (tumeur osseuse) : consultation rapide en orthopédie pédiatrique.
- Fracture inexpliquée ou histoire incohérente chez l'enfant qui ne marche pas (maltraitance) : urgence et signalement à la DPJ.
- Ado qui boite avec douleur testiculaire ou abdominale (torsion testiculaire, appendicite) : urgence.
📨 Référer : CRDS pédiatrie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Causes selon l'âge (mnémo LIMPSS)
- Legg-Calvé-Perthes, Infection ou inflammation, Malignité (leucémie, Ewing, ostéosarcome), Pain de fracture (penser à la maltraitance), Slipped capital femoral epiphysis (glissement épiphysaire), Something else : douleur projetée (torsion testiculaire, appendicite, rachis).
| Âge | Causes fréquentes | À ne pas manquer |
|---|---|---|
| < 3 ans | Fracture du trottineur (spiroïde du tibia), synovite transitoire | Arthrite septique (Kingella kingae), maltraitance, dysplasie de la hanche |
| 3–10 ans | Synovite transitoire, contusion, myosite virale | Legg-Calvé-Perthes (garçon de 5–7 ans, boiterie peu douloureuse), leucémie, ostéomyélite |
| > 10 ans | Surutilisation (Osgood-Schlatter, Sever), entorse | Glissement épiphysaire (ado obèse, douleur au genou), tumeur osseuse, torsion testiculaire |
| Indice | Pensez à |
|---|---|
| Fièvre, perte de poids, anorexie | Arthrite septique, ostéomyélite, cancer, arthrite juvénile |
| Virose ou pharyngite récente | Synovite transitoire, arthrite réactive, purpura de Henoch-Schönlein |
| Douleur nocturne qui réveille | Ostéome ostéoïde, cancer |
| Raideur matinale | Arthrite juvénile idiopathique |
| Pâleur, ecchymoses, HSM, adénopathies | Leucémie |
| Activité sportive nouvelle | Fracture de stress, apophysite |
| Obésité, endocrinopathie | Glissement épiphysaire |
Algorithme : hanche douloureuse
Critères de Kocher (arthrite septique ou synovite transitoire)
| Critère (1 point chacun) | Probabilité d'arthrite septique |
|---|---|
| Refus de mise en charge | 1 critère ≈ 3 % |
| Température > 38,5 °C | 2 critères ≈ 40 % |
| VS > 40 mm/h | 3 critères ≈ 93 % |
| GB > 12 × 10⁹/L | 4 critères ≈ 99 % |
- On ajoute souvent la CRP > 20 mg/L comme 5e critère (Caird). La performance est moindre en validation.
Prise en charge des diagnostics clés
Synovite transitoire
- Enfant de 3–10 ans afébrile, après une virose, avec une douleur de hanche unilatérale, une mobilité préservée et peu de douleur aux micro-mouvements.
- Ibuprofène 10 mg/kg PO q6–8 h. Revoir dans 24–48 h ; elle se résout en 1–2 semaines.
Arthrite septique et ostéomyélite (SCP, 2018)
- Arthrite septique ou ostéomyélite suspectée (fièvre, refus de mise en charge ou de bouger le membre, CRP ou VS élevées) : urgence (bilan, échographie, antibiotiques IV, orthopédie). Le relais PO et la durée totale (3–4 semaines ; 4–6 pour la hanche) sont décidés par l’équipe hospitalière.
⚠️ Mis à jour (SCP, 2018) : les durées sont plus courtes qu'avant (on prescrivait 6 semaines pour l'ostéomyélite), avec un relais PO précoce. La CRP est plus utile que la VS pour le diagnostic et le suivi. Kingella résiste à la clindamycine, à la vancomycine et à la cloxacilline.
Glissement épiphysaire
- Ado obèse avec une douleur à la hanche, la cuisse ou le genou. Bilatéral dans environ 40 % des cas. Ligne de Klein anormale sur la radiographie (aspect de « crème glacée qui glisse du cornet »).
- Aucune mise en charge, béquilles ou fauteuil, et orthopédie urgente (fixation chirurgicale).
- Avant 10 ans ou en l'absence d'obésité : rechercher hypothyroïdie ou déficit en hormone de croissance.
Autres
- Fracture du trottineur : spiroïde non déplacée du tibia, mécanisme mineur. Ce n'est pas un indice de maltraitance chez l'enfant qui marche.
- Douleurs de croissance : 3–10 ans, douleurs nocturnes bilatérales, à des sites variables, sans boiterie ni signe inflammatoire, avec un examen normal.
Lésions de surutilisation (ado sportif)
| Lésion | Site | Traitement |
|---|---|---|
| Osgood-Schlatter | Tubérosité tibiale | Repos relatif, glace, AINS, étirements |
| Sinding-Larsen-Johansson | Pôle inférieur de la rotule | Idem |
| Sever | Apophyse calcanéenne (Achille) | Idem, talonnettes |
| Coude du petit lanceur | Épicondyle médial (9–14 ans) | Arrêt du lancer, AINS |
| Syndrome fémoro-patellaire | Douleur antérieure au genou (escaliers, accroupissement, position assise) | Renforcement, physiothérapie |
| Bandelette ilio-tibiale | Face latérale du genou (coureurs, cyclistes) | Repos, étirements, AINS |
| Ostéochondrite disséquante | Genou, coude, cheville (8–18 ans) : blocage, ressaut | Radiographie puis IRM ; orthopédie |
Pièges et perles
💡 Glissement épiphysaire = douleur au genou dans 15–25 % des cas : examiner et radiographier la hanche chez tout ado qui boite avec un genou douloureux.
💡 La CHU Sainte-Justine recommande de donner l'ibuprofène avant l'investigation, puis de réévaluer.
- Jusqu'à 20 % des fractures n'ont aucune histoire de trauma rapportée.
Références
- Déformations angulaires des membres inférieurs — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Pédiatrie)
- Déformations en rotation des membres inférieurs — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Pédiatrie)
- Pied calcanéovalgus — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Pédiatrie)
- Pied plat (enfant) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Pédiatrie)
- Scoliose idiopathique — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Pédiatrie)
- Syndrome de la ballerine — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Pédiatrie)
- Diagnosis and management of acute osteoarticular infections in children (Société canadienne de pédiatrie, 2018)
- Boiterie aiguë isolée (Urgence CHU Sainte-Justine, 2015, révisé 2018)
- Kocher M.S. et coll. J Bone Joint Surg 1999 ; Caird M.S. et coll. 2006 (CRP) : non vérifié en ligne.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : LIMPSS (Ann Emerg Med 2016), Behar et Claudius, objectifs du CMC, Toronto Notes.