Dr H. SRVEn bref : Une convulsion survient avec de la fièvre chez un enfant de 6 mois à 5 ans, sans infection du SNC ni autre cause. La convulsion simple (généralisée, < 15 min, unique en 24 h) chez un enfant bien vacciné, en bon état et à l'examen neurologique normal ne demande aucun bilan propre : on investigue la fièvre. Il n'y a pas d'anticonvulsivant prophylactique. Les antipyrétiques soulagent l'enfant mais ne préviennent pas la récidive.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Crise qui dure plus de 5 min ou crises successives sans retour à l'état de base : 911.
- Signes méningés, fontanelle bombée, enfant d'apparence toxique ou pétéchies : urgence (ponction lombaire).
- État post-ictal anormalement prolongé, déficit neurologique focal ou paralysie de Todd : urgence.
- Convulsion complexe (focale, ≥ 15 min ou plus d'une en 24 h) : urgence pour évaluation.
- Enfant de 6 à 12 mois mal vacciné (Hib, pneumocoque) ou déjà sous antibiotique : urgence (méningite masquée possible).
- Convulsion fébrile avant 6 mois ou après 5 ans, ou retard de développement : urgence (exclure une infection du SNC).
📨 Référer : CRDS pédiatrie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Définitions
| Simple (typique) | Complexe (atypique) | |
|---|---|---|
| Durée | < 15 min | ≥ 15 min |
| Type | Généralisée (tonico-clonique) | Focale ou déficit post-ictal (Todd) |
| Récurrence | Une seule en 24 h | Plus d'une en 24 h |
- Si la crise dure ≥ 30 min (ou s'il y a des crises successives sans retour à l'état de base), on parle d'état de mal fébrile.
- On exclut : l'enfant déjà épileptique, celui qui a une infection du SNC, un trouble métabolique ou un traumatisme.
Évaluation
- Anamnèse : durée, caractère focal, retour à l'état de base, vaccination (Hib, pneumocoque), antibiotique en cours, antécédents familiaux, développement.
- Examen : foyer infectieux, signes méningés, fontanelle, examen neurologique complet une fois l'état post-ictal résolu.
- Bilan : on cherche la source de la fièvre selon l'âge (analyse d'urine, etc.).
- La glycémie capillaire est indiquée si l'état post-ictal se prolonge (> 30 min).
- Les électrolytes, la FSC, l'hémoculture, l'EEG et l'imagerie ne sont pas indiqués de routine dans la convulsion simple.
Ponction lombaire
- Obligatoire devant des signes méningés, un enfant d'apparence toxique, un état post-ictal anormalement prolongé ou un déficit neurologique.
- À envisager :
- entre 6 et 12 mois si la vaccination Hib/pneumocoque est incomplète ou inconnue ;
- si l'enfant est déjà sous antibiotique, car celui-ci peut masquer une méningite.
- Dans la convulsion complexe, la PL n'est pas routinière si l'enfant va bien. Elle est fortement envisagée devant un état de mal fébrile ou un déficit résiduel.
Algorithme
Traitement d'une crise prolongée (> 5 min)
| Situation | Molécule et dose |
|---|---|
| Paramédics / urgence (accès IV) | Lorazépam 0,1 mg/kg IV (max 4 mg) ou midazolam 0,1 mg/kg IV (max 10 mg) |
| En clinique (911 appelé) | Midazolam 0,2 mg/kg intranasal (max 10 mg), si disponible |
| Préhospitalier ou domicile | Diazépam intrarectal 0,2 à 0,5 mg/kg (max 20 mg), dose unique |
| Persistance après 2 doses | À l'urgence : protocole d'état de mal épileptique. Chez l'enfant non épileptique, le CHU Sainte-Justine préfère le phénobarbital 20 mg/kg IV |
Congé et enseignement
- La convulsion simple ne demande habituellement pas d'hospitalisation. On hospitalise devant une suspicion de méningite ou d'encéphalite ou un état de mal fébrile, et on peut le faire pour une crise complexe ou une grande anxiété parentale.
- Messages aux parents :
- La crise est impressionnante, mais bénigne.
- Une récidive survient chez environ 1 enfant sur 3. Le risque augmente avant 18 mois, lorsque la fièvre est basse au moment de la crise, lorsque la crise survient peu après le début de la fièvre et en présence d'antécédents familiaux.
- Le risque d'épilepsie reste faible après une crise simple (environ 1 à 2 %, proche de la population générale). Il est un peu plus élevé après une crise complexe.
- Si une crise survient : mettre l'enfant en position latérale, ne rien mettre dans sa bouche, chronométrer et appeler le 911 si elle dure > 5 min.
- Il n'y a pas d'anticonvulsivant continu ou intermittent dans la convulsion simple : les effets indésirables dépassent les bénéfices. Les antipyrétiques servent au confort, mais ne préviennent pas la récidive.
- Le vaccin RRO-varicelle combiné (RROV) à 12–23 mois augmente légèrement le risque de convulsion fébrile. Ce n'est pas une contre-indication à la vaccination (voir PIQ).
💡 Perle de Dr H. : « le bilan de la convulsion, c'est le bilan de la fièvre ». Aucune référence n'est nécessaire pour une convulsion simple.
⚠️ Une convulsion fébrile avant 6 mois ou après 5 ans, ou qui survient chez un enfant avec un retard de développement, sort du cadre « bénin » : il faut chercher une infection du SNC et discuter avec la pédiatrie ou la neurologie.
Références
- Convulsions fébriles, protocole de l'urgence (CHU Sainte-Justine, 2012)
- Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure (AAP, Pediatrics 2011). Non vérifié en ligne.
- Société canadienne de pédiatrie, document de principes sur les convulsions fébriles : le site cps.ca était inaccessible et le document n'a pas été vérifié en ligne.
- Le risque de récidive et le risque d'épilepsie sont des chiffres classiques, non vérifiés en ligne.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes), d'après Claudius et Mason.