Dr H. SRVEn bref : On suit la croissance sur les courbes de l'OMS adaptées au Canada, en utilisant l'âge corrigé jusqu'à 2 ans. Le retard pondéral est le plus souvent lié à un apport insuffisant (difficulté d'alimentation, facteurs psychosociaux). Un bilan ciblé suffit, guidé par l'anamnèse alimentaire et le patron des courbes. Repères de puberté : elle est précoce avant 8 ans chez la fille et 9 ans chez le garçon, et tardive sans seins à 13 ans ou sans augmentation testiculaire à 14 ans. Pour le développement, on fait une surveillance à chaque visite (ABCdaire, Rourke). Le GECSSP déconseille le dépistage systématique par outil standardisé chez l'enfant asymptomatique, mais une inquiétude parentale justifie toujours une évaluation.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Retard pondéral avec déshydratation, malnutrition sévère, signes de cardiopathie ou suspicion de maltraitance : urgence (hospitalisation, signalement DPJ au besoin).
- Régression du développement à tout âge : consultation rapide en pédiatrie.
- Retard de langage ou absence de pointage à 15–18 mois, ou préférence manuelle avant 10–12 mois : référence rapide (audiologie, orthophonie, pédiatrie, dépistage de l'autisme).
- Puberté avant 9 ans chez le garçon, ou précoce et progressive avant 8 ans chez la fille : consultation rapide en endocrinologie pédiatrique.
- Décrochage de la courbe de taille, ou céphalées, vomissements matinaux ou troubles visuels associés (lésion intracrânienne) : consultation rapide ; signes neurologiques : urgence.
- Fontanelle bombée ou périmètre crânien qui croise les percentiles vers le haut chez le nourrisson : urgence.
📨 Référer : CRDS pédiatrie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Croissance et retard pondéral
Définitions et repères
- Le retard pondéral (failure to thrive) se reconnaît à l'un de ces critères :
- poids < 3e percentile ;
- poids pour la taille ou IMC < 5e percentile ;
- croisement vers le bas de ≥ 2 lignes majeures de percentile.
- Gain de poids attendu :
| Âge | Gain attendu (g/j) |
|---|---|
| 0–3 mois | 26–31 (≈ 30) |
| 3–6 mois | 17–18 |
| 6–9 mois | 12–13 |
| 9–12 mois | 9 |
| 1–3 ans | 7–9 |
Lire le patron des courbes
| Poids | Taille | PC | Orientation |
|---|---|---|---|
| ↓ | Normale | Normal | Apport insuffisant, malabsorption, pertes ou hypermétabolisme |
| ↓ | ↓ | Normal | Endocrinopathie, dysplasie osseuse, retard constitutionnel (âge osseux < âge chronologique), petite taille familiale (âge osseux = âge chronologique) |
| ↓ | ↓ | ↓ | Atteinte intra-utérine, syndrome génétique, infection congénitale, alcool fœtal |
Causes
- Apport insuffisant (le plus fréquent) :
- erreurs de préparation des préparations lactées, allaitement inefficace, excès de jus ;
- conflits aux repas, troubles oromoteurs, RGO ;
- négligence, dépression parentale, pauvreté.
- Malabsorption ou pertes : maladie cœliaque, fibrose kystique, APLV, parasites, vomissements.
- Besoins augmentés : cardiopathie, maladie pulmonaire chronique, hyperthyroïdie, infection chronique (VIH, TB, IU).
- Utilisation inefficace : maladie métabolique, acidose tubulaire rénale, insuffisance rénale.
Évaluation
- Anamnèse alimentaire :
- fréquence de l'allaitement (≥ 8 fois par jour avant 4 mois) ;
- volume et dilution de la préparation lactée ;
- jus ;
- comportement au repas ;
- journal alimentaire de 3 jours.
- Indices d'une cause organique :
- diarrhée ou stéatorrhée ;
- infections respiratoires récidivantes, qui font penser à la fibrose kystique ;
- fatigue au boire (cardiopathie) ;
- traits dysmorphiques ;
- signes de carence ;
- ecchymoses de distribution suspecte.
- Bilan initial limité : FSC, ferritine, électrolytes, créatinine, gaz veineux (acidose tubulaire), albumine, bilan hépatique, analyse et culture d'urine, anticorps anti-transglutaminase + IgA totales, TSH. Selon la clinique : test de la sueur, coprologie et parasites, âge osseux, caryotype (fille de petite taille : Turner).
💡 Perle de Dr H. : la grande majorité des retards pondéraux sont environnementaux, même chez l'enfant qui a une maladie connue. Un essai alimentaire à l'hôpital est diagnostique : si l'enfant prend du poids avec un apport adéquat, la cause est l'apport.
Petite taille
- Taille cible : moyenne des tailles parentales + 6,5 cm pour un garçon ou − 6,5 cm pour une fille.
- Petite taille familiale : l'âge osseux égale l'âge chronologique.
- Retard constitutionnel : l'âge osseux est en retard et la puberté tardive.
- Dans ces deux situations, la vitesse de croissance est normale.
- Si la croissance décroche, on cherche une hypothyroïdie, une maladie cœliaque, un déficit en GH, des corticostéroïdes ou un syndrome de Turner.
Puberté
Stades de Tanner (résumé)
| Stade | Fille : seins | Garçon : organes génitaux | Pilosité pubienne (les deux) |
|---|---|---|---|
| 1 | Prépubère | Prépubère (testicule < 4 mL) | Aucune |
| 2 | Bourgeon mammaire (début de la puberté, environ 10–11 ans) | Testicules ≥ 4 mL, scrotum rougi (début, environ 11–12 ans) | Poils clairsemés, peu pigmentés |
| 3 | Sein et aréole s'élargissent, même contour | Allongement du pénis | Plus foncés, frisés |
| 4 | Aréole en double contour | Élargissement du pénis et du gland | Type adulte, sans atteinte des cuisses |
| 5 | Adulte | Adulte | Atteinte de la face interne des cuisses |
- Les ménarches surviennent environ 2–2,5 ans après le stade S2 (95e percentile : 4,5 ans), pendant le stade 4. La poussée de croissance est précoce chez la fille (S2–S3) et tardive chez le garçon (G4).
Puberté précoce (fille < 8 ans, garçon < 9 ans)
| Type | Mécanisme | Causes | Indices |
|---|---|---|---|
| Centrale (gonadotrophine-dépendante) | Activation de l'axe ; LH basale > 0,3 UI/L | Idiopathique chez 80–90 % des filles. Lésion du SNC plus fréquente chez le garçon et l'enfant jeune | Séquence normale, âge osseux avancé ; IRM cérébrale |
| Périphérique | Stéroïdes sexuels élevés, LH et FSH supprimées | Hyperplasie congénitale des surrénales (17-OHP), tumeur surrénalienne ou gonadique, McCune-Albright, kyste ovarien, crèmes de testostérone ou d'œstrogènes de l'entourage, hypothyroïdie | Garçon : virilisation avec testicules prépubères (cause surrénalienne) ou testicule asymétrique (tumeur) |
| Variantes bénignes | Activation incomplète | Thélarche précoce (< 2 ans), adrénarche précoce, ménarche isolée | Croissance normale, âge osseux ± normal : surveillance |
- Bilan initial : courbe de croissance, âge osseux, LH, FSH, estradiol ou testostérone. Selon le cas : 17-OHP matinale, DHEA-S, TSH, échographie pelvienne.
- On réfère en endocrinologie pédiatrique toute puberté précoce progressive. Les signes de puberté chez un garçon de < 9 ans demandent toujours une évaluation.
Puberté tardive
- Définition :
- fille sans seins à 13 ans ;
- fille sans ménarche 4 ans après S2 ;
- garçon dont les testicules mesurent < 4 mL à 14 ans.
- Le retard constitutionnel est la cause la plus fréquente, surtout chez le garçon. On élimine :
- une maladie chronique (cœliaque, MII, anorexie, sport intense) ;
- un Turner ou un Klinefelter (47,XXY) ;
- un hypogonadisme hypogonadotrope (Kallmann, tumeur hypophysaire).
- Bilan : âge osseux, LH, FSH, stéroïdes sexuels, TSH, prolactine, anti-transglutaminase. On demande un caryotype si les gonadotrophines sont élevées.
Développement psychomoteur
Jalons clés et drapeaux rouges
| Âge | Motricité globale | Motricité fine | Langage | Social |
|---|---|---|---|---|
| 2 mois | Relève la tête en décubitus ventral | Mains qui s'ouvrent | Gazouille | Sourire réponse |
| 4 mois | Tient sa tête, se tourne du ventre au dos | Saisit, porte à la bouche | Rit aux éclats | Suit du regard |
| 6 mois | S'assoit avec appui | Transfère d'une main à l'autre | Babille | Tend les bras |
| 9 mois | Assis seul, rampe, se met debout | Pince pouce-index | « mama, dada » non spécifiques | Peur des étrangers |
| 12 mois | Marche avec aide ou seul | Pince fine | 1–3 mots | Fait « bye-bye », pointe |
| 18 mois | Marche seul, court | Tour de 3 cubes, cuillère | ≥ 10 mots, consignes simples | Pointe pour montrer |
| 2 ans | Monte les escaliers, frappe un ballon | Tour de 6 cubes | Phrases de 2 mots, 50 % intelligible | Jeu parallèle |
| 3 ans | Tricycle, un pied par marche | Copie un cercle | Phrases de 3 mots ou plus, 75 % intelligible | Jeu symbolique |
| 4 ans | Saute sur un pied | Copie une croix, utilise des ciseaux | 100 % intelligible | Jeu coopératif |
| 5 ans | Saute à la corde, vélo | Copie un triangle, écrit son nom | Récit structuré | Se sépare facilement |
⚠️ Drapeaux rouges : - pas de sourire à 3 mois ; - ne pointe pas à 15–18 mois ; - < 3 mots à 18 mois (ou pas de phrases de 2 mots à 2 ans) ; - ne marche pas à 18 mois ; - préférence manuelle avant 10–12 mois (évoque une atteinte motrice du côté opposé) ; - toute régression, quel que soit l'âge.
Ces signes justifient une référence rapide : audiologie, orthophonie, pédiatrie, et dépistage de l'autisme (M-CHAT-R).
- On utilise l'âge corrigé jusqu'à 2 ans chez le prématuré.
- Outils : relevé postnatal Rourke, ABCdaire du suivi périodique (Québec), questionnaire Nipissing (NDDS) à 18 mois. On vérifie l'audition et la vision, et on prend la TA à chaque année dès 3 ans.
- On dépiste aussi les facteurs de risque psychosociaux. Quatre facteurs ou plus (pauvreté, dépression parentale, faible scolarité, monoparentalité) augmentent nettement le risque de retard. On réfère tôt, sans attendre un diagnostic : CLSC, programme d'intervention précoce, CPE.
⚠️ Mis à jour (GECSSP, 2016) : on déconseille le dépistage systématique du retard de développement par outil standardisé chez l'enfant de 1 à 4 ans sans signe ni inquiétude (recommandation forte, preuves de faible qualité). Cette recommandation ne s'applique pas quand les parents ou le clinicien sont inquiets : la surveillance clinique reste la norme à chaque visite.
Références
- Retard de développement : recommandation sur le dépistage (GECSSP, 2016)
- Courbes de croissance de l'OMS adaptées pour le Canada (Diététistes du Canada, SCP et partenaires) : le site cps.ca était inaccessible et le document n'a pas été vérifié en ligne.
- Relevé postnatal Rourke (2020) et ABCdaire du suivi périodique (CHU Sainte-Justine), repris dans les notes de Dr H. Non vérifiés en ligne.
- Les seuils de puberté précoce et tardive, ainsi que la LH basale > 0,3 UI/L, sont des repères classiques (UpToDate, d'après les notes de Dr H.) non vérifiés en ligne.
- UpToDate (retard pondéral, puberté précoce, jalons du développement), Toronto Notes et objectifs du CMC : d'après les notes de Dr H.
- Portrait fonctionnel, troubles d'apprentissage (Éditions du CHU Sainte-Justine).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes).