Dr H. SRVEn bref : Des vomissements bilieux chez le nourrisson signent une malrotation avec volvulus jusqu'à preuve du contraire : c'est une urgence chirurgicale. On estime d'abord le degré de déshydratation, puis on réhydrate par voie orale (SRO), avec une dose unique d'ondansétron dès 6 mois si l'enfant vomit. Le reflux du nourrisson est le plus souvent physiologique : on ne prescrit pas d'IPP pour des régurgitations ou des pleurs isolés.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Vomissements bilieux chez le nourrisson (malrotation avec volvulus) : urgence (chirurgie).
- Déshydratation grave (> 10 %), léthargie, remplissage capillaire > 3 s ou échec de la réhydratation orale : urgence.
- Fièvre chez un nourrisson < 3 mois, fontanelle bombée ou abdomen distendu avec défense : urgence.
- Douleur intermittente avec selles « gelée de groseille » entre 6 mois et 3 ans (invagination) : urgence.
- Vomissements en jet progressifs chez un nourrisson de 3 à 6 semaines (sténose du pylore) : urgence.
- Diarrhée sanglante avec pâleur, oligurie ou pétéchies (SHU) : urgence.
📨 Référer : CRDS pédiatrie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Vomissements chez l'enfant
| Bilieux (vert) : chirurgical | Non bilieux |
|---|---|
| Malrotation et volvulus, atrésies et sténoses, Hirschsprung, iléus méconial, invagination tardive | Obstructif : sténose du pylore (3–6 sem., vomissements en jet, alcalose hypochlorémique), invagination (6 mois–3 ans, douleur intermittente, selles « gelée de groseille »), hernie incarcérée |
| Infectieux : gastro-entérite, otite, infection urinaire, pneumonie, appendicite, méningite, sepsis, coqueluche | |
| Autres : RGO, suralimentation, allergie aux protéines bovines ou FPIES, hypertension intracrânienne (céphalée matinale), erreurs innées du métabolisme, hyperplasie congénitale des surrénales (crise de perte de sel), toxiques, traumatisme non accidentel |
⚠️ Signaux d'alarme : vomissements bilieux ou sanglants, abdomen distendu ou défense, léthargie, fontanelle bombée, perte de poids, âge < 3 mois avec fièvre, vomissements en jet progressifs, ou une histoire qui ne concorde pas (maltraitance).
Déshydratation du nourrisson
| Signe | Légère (< 5 %) | Modérée (5–10 %) | Grave (> 10 %) |
|---|---|---|---|
| État général | Alerte | Irritable, fatigué | Léthargique, comateux |
| FC / TA | Normale / normale | Tachycardie / normale ou légèrement basse | Tachycardie ou bradycardie / hypotension |
| Respiration | Normale | Profonde | Profonde et rapide |
| Fontanelle, yeux | Normaux | Déprimés, cernés | Très déprimés, enfoncés |
| Larmes, muqueuses | Présentes, humides | Diminuées, sèches | Absentes, très sèches |
| Remplissage capillaire | < 2 s | 2–3 s | > 3 s, marbrures |
| Diurèse | Normale | Oligurie | Anurie |
- Les meilleurs signes isolés sont le remplissage capillaire allongé, la perte du pli cutané et une respiration anormale (acidose).
- Légère à modérée : SRO à petites doses fréquentes (5 mL q1–2 min à la cuillère ou à la seringue). Comptez environ 50 mL/kg en 4 h (léger) et 100 mL/kg en 4 h (modéré), plus le remplacement des pertes (environ 10 mL/kg par selle liquide). On poursuit l'allaitement et on reprend une alimentation normale rapidement.
- Ondansétron (SCP 2018) : dose unique PO 0,15 mg/kg (max 8 mg), ou selon le poids : 8–15 kg : 2 mg ; 15–30 kg : 4 mg ; > 30 kg : 6–8 mg. Il s'adresse aux enfants ≥ 6 mois qui vomissent avec une déshydratation légère à modérée, ou qui ont échoué à la SRO. On reprend la SRO 15–30 min après. On ne l'utilise pas quand la diarrhée importante prédomine.
- Grave ou échec de la voie orale : urgence (bolus de NS IV ou réhydratation par sonde nasogastrique ; glycémie et électrolytes).
- Éviter les jus, les boissons gazeuses et le lopéramide.
Diarrhée
- Aiguë aqueuse : presque toujours virale (rotavirus, norovirus). L'essentiel est l'hydratation.
- Sanglante : bactérienne, mnémotechnique « SSCYE » : Salmonella (reptiles), Shigella (convulsions), Campylobacter, Yersinia, E. coli O157 (les antibiotiques augmentent le risque de SHU : on surveille FSC, plaquettes et créatinine). On fait une coproculture et on évite les antibiotiques empiriques sans avis.
- Exposition (eau de lac) avec selles malodorantes et gaz : pensez à Giardia.
- Chronique :
- diarrhée du trottineur (osmotique, excès de jus : on réduit les jus, la croissance est normale) ;
- maladie cœliaque (anémie, retard de croissance : anti-transglutaminase IgA et IgA totales) ;
- MII (sang, anémie, perte de poids) ;
- allergie aux protéines bovines chez le nourrisson.
Reflux gastro-œsophagien
- RGO physiologique (régurgitations chez un nourrisson qui va bien et prend du poids) : on rassure. La résolution est habituelle vers 12–18 mois.
- Mesures non pharmacologiques :
- éviter la suralimentation et fractionner les boires ;
- épaissir les boires (p. ex. 1 c. à soupe de céréales de riz pour 30–120 mL de lait) ;
- favoriser l'allaitement et la position verticale après le boire, éviter le siège d'auto prolongé et la fumée secondaire ;
- essai de 2–4 semaines sans protéines bovines (formule extensivement hydrolysée, ou diète de la mère qui allaite) si on soupçonne une allergie.
- Coucher sur le dos : on n'élève pas la tête du lit chez le nourrisson (sommeil sécuritaire).
- RGO pathologique (refus alimentaire, mauvaise prise de poids, œsophagite, symptômes respiratoires) : essai d'IPP de 4–8 semaines. Lansoprazole (> 1 an ; comprimé orodispersible) : < 10 kg : 7,5 mg die ; 10–30 kg : 15 mg die ; > 30 kg : 30 mg die.
⚠️ Mis à jour (Santé Canada 2019–2020 ; NASPGHAN/ESPGHAN 2018) : la ranitidine est retirée du marché canadien (impureté NDMA). Si un anti-H2 est nécessaire, on utilise la famotidine. Les IPP et les anti-H2 ne sont pas recommandés pour les pleurs ou les régurgitations isolés du nourrisson : ils n'apportent pas de bénéfice et augmentent les infections.
Douleur abdominale fonctionnelle
- Douleur péri-ombilicale récurrente, typiquement entre 4 et 18 ans, souvent meilleure les fins de semaine.
- On la retient s'il n'y a aucun signal d'alarme (perte de poids, réveil nocturne, sang, fièvre) et que l'examen et les tests de base sont normaux (FSC, CRP, analyse d'urine, anti-tTG).
- On explore les stresseurs (intimidation, maltraitance), on rassure et on maintient l'école.
Constipation et encoprésie
- L'encoprésie résulte presque toujours d'une constipation chronique avec rétention et débordement.
- Traitement en 3 étapes : 1. Désimpaction : PEG 3350 environ 1–1,5 g/kg/j PO (max environ 100 g/j) × 3–6 j. 2. Entretien : PEG environ 0,4–0,8 g/kg/j (max environ 17 g/j au départ, puis à ajuster), pendant au moins 2 mois et jusqu'à 1 mois sans symptômes. 3. Comportemental : passage à la toilette après les repas 5–10 min, calendrier et renforcement positif. Éviter les reproches.
Références
- Oral ondansetron for paediatric gastroenteritis (Société canadienne de pédiatrie, 2018)
- Tableau de déshydratation : Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weber (3e éd., 2015), tiré des notes.
- NASPGHAN/ESPGHAN : reflux pédiatrique (2018) et constipation fonctionnelle (2014) ; retrait de la ranitidine par Santé Canada. Non vérifiés en ligne.
- Doses de PEG, débits de SRO et doses de lansoprazole : non vérifiés en ligne. Elles sont tirées des notes et des posologies usuelles ; se référer au guide pédiatrique local.
- Behar S. et Claudius I. (diarrhée et douleur fonctionnelle, PEM) ; Le Médecin du Québec (vomissements, RGO, encoprésie) : tirés des notes.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)