Dr H. SRVEn bref : L'acyclovir et le valacyclovir traitent le VHS et le VZV. Le ganciclovir et le valganciclovir ajoutent le CMV. Le foscarnet et le cidofovir sont réservés aux virus résistants et sont néphrotoxiques. L'encéphalite herpétique suspectée, le zona disséminé et l'immunosupprimé gravement atteint → urgence (acyclovir IV dès la suspicion). On ajuste toujours au rein et on hydrate. À l'hôpital, un zona disséminé ou chez un immunosupprimé exige des précautions aériennes et de contact.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Fièvre, confusion, convulsions, signes focaux : encéphalite herpétique.
- Zona disséminé (> 3 dermatomes, lésions à distance), viscéral ou chez l'immunosupprimé.
- Zona V1, signe de Hutchinson : atteinte oculaire.
- Confusion, myoclonies sous acyclovir chez un patient en IR : neurotoxicité.
✅ À faire maintenant
- Zona disséminé ou immunosupprimé : précautions aériennes et de contact jusqu'aux croûtes.
- Encéphalite suspectée (fièvre + confusion, céphalée, convulsion, déficit focal, altération de l'état de conscience) : transfert immédiat à l'urgence par ambulance (acyclovir IV, PL, IRM) ; ne pas retarder pour des examens.
- Calculer la ClCr pour ajuster le valacyclovir ou l'acyclovir PO.
- Préciser le délai depuis l'éruption (< 72 h) et les nouvelles lésions.
💊 Premières ordonnances
- Zona disséminé ou viscéral, immunosupprimé gravement atteint : urgence (acyclovir IV).
- Zona localisé ou V1 : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j (1 g bid si ClCr 30–49).
- Herpès génital, 1er épisode : valacyclovir 1 g PO bid × 7–10 j.
- Herpès labial : valacyclovir 2 g PO bid × 1 j.
- Névralgie postherpétique : gabapentine 100–300 mg PO HS, titrer vers 300–1200 mg tid, ou prégabaline 75 mg PO bid, titrer vers 150–300 mg bid (ajuster à la ClCr) ; lidocaïne topique (préparation et posologie à valider avec le pharmacien).
- Pas de corticostéroïde pour le zona simple ni dans la kératite herpétique.
📞 Appeler / référer si
- Encéphalite : patron, infectiologie.
- Zona ophtalmique : ophtalmologie en 1–3 j (< 24 h si signes d'alarme).
- Ramsay Hunt : ORL.
- CMV ou résistance à l'acyclovir : infectiologie.
📨 Référer : CRDS microbiologie médicale et infectiologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Herpès génital · INESSS — Herpès simplex oculaire
Spectre des antiviraux anti-herpès
| Antiviral | VHS | VZV | CMV | HHV-6/7 | Autres | Toxicité principale |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Acyclovir / valacyclovir (famciclovir) | ✔ | ✔ | – | – | – | Néphropathie cristalline (IV), neurotoxicité si IR |
| Ganciclovir / valganciclovir | ✔ | ✔ | ✔ | HHV-6 | – | Myélosuppression |
| Foscarnet | ✔ | ✔ | ✔ | ✔ | Souches résistantes à l'acyclovir | Néphrotoxicité, troubles du Ca, Mg, PO4 |
| Cidofovir | ✔ | ✔ | ✔ | ✔ | Virus BK, adénovirus | Néphrotoxicité (avec probénécide et hydratation) |
Doses adultes (ClCr ≥ 50 mL/min, guide HCLM et INESSS)
| Indication | Traitement | Durée |
|---|---|---|
| Encéphalite à VHS, zona disséminé ou viscéral, zona ou VHS mucocutané grave chez l'immunosupprimé | Urgence (acyclovir IV) ; ambulance si encéphalite | Relais PO selon l'hôpital |
| Zona chez l'immunosupprimé, non grave | Valacyclovir 1 g PO tid | 7 j (jusqu'à la croûte) |
| Zona localisé | Valacyclovir 1 g PO tid (ou famciclovir 500 mg tid, ou acyclovir 800 mg 5×/j) | 7 j |
| Zona ophtalmique (V1) | Valacyclovir 1 g PO tid, sans attendre la consultation | 7 j |
| Varicelle (≥ 13 ans) | Valacyclovir 1 g PO tid | 5–7 j |
| Herpès génital, 1er épisode | Valacyclovir 1 g PO bid | 7–10 j |
| Herpès génital, récurrence (dès le prodrome) | Valacyclovir 500 mg PO bid × 3 j (ou 1 g die × 5 j) | — |
| Herpès génital, suppression | Valacyclovir 500 mg PO die (1 g die si ≥ 10 épisodes/an) | Réévaluer chaque année |
| Herpès labial | Valacyclovir 2 g PO bid × 2 doses (1 jour) | — |
| Kératite herpétique (VHS oculaire) | Valacyclovir 500–1000 mg PO bid ; pas de corticostéroïde topique | 7 j |
| Surinfection herpétique d'une plaie (ulcère, nécrose) | Valacyclovir 1 g PO bid ; atteinte grave ou étendue → urgence (acyclovir IV) | 7–14 j |
| CMV (induction, maladie grave) | Valganciclovir 900 mg PO bid ; maladie grave → urgence (ganciclovir IV) | Avec infectiologie |
💡 Pour être efficace, le traitement du zona doit débuter dans les 72 h suivant l'éruption. On traite au-delà de 72 h si de nouvelles lésions apparaissent, en cas d'atteinte ophtalmique, chez l'immunosupprimé ou chez la personne âgée avec douleur importante.
Ajustement rénal
| ClCr (mL/min) | Valacyclovir (zona, 1 g tid) |
|---|---|
| ≥ 50 | 1 g tid |
| 30–49 | 1 g bid |
| 10–29 | 1 g die |
| < 10 | 500 mg die |
| Hémodialyse | 500 mg après la dialyse |
⚠️ Acyclovir/valacyclovir : - Ajuster au rein et bien hydrater. - La neurotoxicité (confusion, myoclonies, hallucinations) survient surtout chez la personne âgée en IR. Elle peut imiter une encéphalite.
Encéphalite herpétique : points clés
- Fièvre, confusion, convulsions, signes focaux ou temporaux.
- Suspicion = urgence sans délai : l'acyclovir IV y est débuté sans attendre la PL ni l'imagerie.
- PL : PCR VHS (et VZV). L'IRM montre une atteinte temporale.
- Une PCR négative précoce (< 72 h) n'exclut pas le diagnostic si la suspicion reste élevée. On répète la PL avant d'arrêter.
Prévention
- Vaccin recombinant contre le zona (Shingrix) :
- 2 doses à 2–6 mois d'intervalle, recommandées à partir de 50 ans et chez l'adulte immunosupprimé ≥ 18 ans (intervalle de 1–2 mois possible).
- Gratuit au PIQ pour certains groupes d'âge (≥ 75 ans en 2025, puis élargi aux 71–74 ans) : vérifier le PIQ à jour.
- À offrir même après un épisode de zona, une fois la phase aiguë terminée.
- Prophylaxie par valacyclovir ou acyclovir chez certains immunosupprimés : greffe, hématologie, bortézomib, analogues des purines.
Pièges et perles
- On ne donne jamais de corticostéroïde topique dans une kératite herpétique épithéliale.
- Lésions herpétiques atypiques et persistantes chez un immunosupprimé : penser à la résistance à l'acyclovir (foscarnet) et faire une PCR avec génotypage.
- Grossesse : l'acyclovir et le valacyclovir sont sécuritaires à tous les trimestres et compatibles avec l'allaitement.
- Le valacyclovir est un promédicament de l'acyclovir avec une meilleure biodisponibilité (environ 55 % contre 15–30 %). Il permet un relais PO précoce.
Références
- Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-LeMoyne, 7e éd. (2023) : monographies acyclovir et valacyclovir, ajustements rénaux.
- Herpès génital : guide d'usage optimal (INESSS, 2024)
- Zona ophtalmique : guide d'usage optimal (INESSS, 2018)
- Shingles : Clinical Overview (CDC, 2024)
- Algorithme de vaccination contre le zona (RRSSS du Nunavik, 2025)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableau du spectre des antiviraux anti-herpès.