Dr H. SRVEn bref : La bronchiolite (< 2 ans) se traite par des soins de soutien : aspiration nasale, hydratation, O₂ si SpO₂ < 90 % ; pas de bronchodilatateur, pas de corticoïde, pas d'antibiotique. La laryngite (croup) se traite par dexaméthasone 0,6 mg/kg PO et, si stridor au repos, épinéphrine nébulisée suivie de 2 à 4 h d'observation. La pneumonie bactérienne se traite par amoxicilline à haute dose, 5 jours. Le bronchospasme se gradue avec le score PRAM.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Détresse respiratoire (tirage marqué, geignement, FR > 60), apnée, cyanose ou SpO₂ < 90 % : urgence.
- Bronchiolite chez un nourrisson < 3 mois, ex-prématuré ou avec cardiopathie, ou boires insuffisants : urgence.
- Stridor au repos, agitation, léthargie ou vomissements empêchant la dexaméthasone : urgence.
- Bave, dysphagie, dysphonie, position du trépied, enfant toxique (épiglottite, trachéite bactérienne) : 911, ne pas examiner la gorge.
- Pneumonie chez l'enfant < 3–6 mois, toxique, avec besoin d'O₂ ou épanchement : urgence.
- Bronchospasme grave (PRAM ≥ 8), fatigue, ou salbutamol requis plus souvent que q3h : urgence.
📨 Référer : CRDS pédiatrie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Bronchiolite (1–24 mois)
- Surtout le VRS. Tableau : 1 à 2 jours de rhume, puis toux, tachypnée, tirage, sibilances ou crépitants, fièvre légère.
- Groupes à risque : prématurité < 35 SA, âge < 3 mois, cardiopathie ou maladie pulmonaire significative, immunodéficience. Apnées possibles chez le jeune nourrisson et l'ex-prématuré.
- Pas de RX ni de test viral de routine. RX si le diagnostic est incertain, l'évolution est atypique ou on suspecte une pneumonie bactérienne.
| Intervention | Recommandation (SCP 2014, mise à jour 2021) |
|---|---|
| Aspiration nasale, hydratation PO (insuffisante → urgence) | Oui |
| O₂ | Si SpO₂ < 90 % ; viser ≥ 90 % |
| Salbutamol | Non (sauf essai si atopie ou sibilances récidivantes) |
| Épinéphrine nébulisée | Pas de routine ; poursuivre seulement si l'essai donne une amélioration nette |
| Corticostéroïdes, antibiotiques, physiothérapie respiratoire | Non |
| Salin hypertonique 3 % | Non de routine |
| Lunettes nasales à haut débit | Option dans les formes modérées à graves ; pas de routine |
⚠️ Mis à jour (SCP, 2021) : le salin hypertonique n'est plus suggéré chez l'enfant hospitalisé, car il ne réduit pas la durée de séjour.
- Hospitaliser si : détresse importante (tirage, geignement, FR > 60), besoin d'O₂, déshydratation ou boires insuffisants, apnée ou cyanose, enfant à haut risque, famille incapable d'assurer les soins.
- Prévention : le programme québécois d'immunisation passive contre le VRS (nirsévimab) s'adresse aux nourrissons ; voir la fiche Vaccination et le PIQ.
Laryngite (croup) et stridor
- Le croup est la 1re cause de stridor entre 6 mois et 6 ans. Il est surtout dû au parainfluenza. Toux aboyante, voix rauque et fièvre modérée, avec un pic vers le 3e jour. Le diagnostic est clinique (RX non requise).
| Gravité | Signes | Traitement |
|---|---|---|
| Légère | Toux aboyante ; stridor seulement aux pleurs | Dexaméthasone 0,6 mg/kg PO × 1 (max 15 mg selon le CHU Sainte-Justine) |
| Modérée | Stridor au repos, sans fatigue, SpO₂ normale | Dexaméthasone + épinéphrine nébulisée : L-épinéphrine 1 mg/mL (1:1000) 5 mL (2,5 mL si ≤ 5 kg selon le CHU Sainte-Justine) ou épinéphrine racémique 0,5 mL ; à répéter au besoin |
| Grave | Stridor au repos, tirage marqué, agitation ou léthargie, désaturation | Idem + appeler à l'aide (soins intensifs, anesthésie) ; héliox possible ; si intubation : tube plus petit |
- Vomissements empêchant la dexaméthasone PO ou détresse importante : urgence.
- Après l'épinéphrine : observer 2 à 4 h (l'effet disparaît après environ 2 h). Congé si aucun stridor au repos.
- Hospitaliser si : stridor ou détresse persistants, besoin de ≥ 2–3 doses d'épinéphrine, réponse incomplète, comorbidité respiratoire.
Diagnostic différentiel du stridor
| Croup | Trachéite bactérienne | Épiglottite | |
|---|---|---|---|
| Âge | 0,5–4 ans | 5–10 ans | 2–8 ans (rare depuis le vaccin Hib) |
| Début | Jours | Heures à jours | Minutes à heures |
| Fièvre, aspect | Basse ; non toxique | Élevée ; toxique | Élevée ; toxique |
| Toux aboyante | Oui | Oui | Non |
| Signes clés | Signe du clocher (RX) | Mauvaise réponse à l'épinéphrine ; S. aureus, SGA | 4 D : drooling, dysphagie, dysphonie, détresse ; position du trépied |
| Conduite | Ci-dessus | Urgence par ambulance (antibiotiques IV, voies aériennes) | Ne pas examiner la gorge ; ORL et anesthésie |
- Penser aussi à : corps étranger (afébrile, début brutal), abcès rétropharyngé, anaphylaxie, sténose sous-glottique.
Pneumonie acquise en communauté (≥ 3 mois)
- Elle est le plus souvent virale chez le jeune enfant : début graduel, rhume, sibilances. Une origine bactérienne est suggérée par une fièvre > 39 °C, un début brutal, une atteinte focale ou une hypoxémie.
- Tachypnée : > 50/min (2–12 mois), > 40/min (1–5 ans), > 30/min (> 5 ans).
- RX selon l'INESSS. Pas de FSC ni d'hémoculture en ambulatoire.
- Agents : S. pneumoniae (tous âges) ; S. aureus (après la varicelle ou l'influenza) ; S. pyogenes (empyème) ; Mycoplasma (âge scolaire, toux sèche, enfant non toxique).
| Situation | Traitement |
|---|---|
| Ambulatoire, 1re intention | Amoxicilline 90 mg/kg/j PO ÷ 2–3 (max 3–4 g/j), 5 jours |
| Antibiotique dans les 30 derniers jours, ou non vacciné contre Hib | Amoxicilline-clavulanate (INESSS) |
| Allergie non grave | Céfuroxime axétil ou cefprozil 30 mg/kg/j ÷ 2 (max 1 g/j) |
| Atypique suspectée (≥ 5 ans) | Azithromycine 10 mg/kg J1 puis 5 mg/kg J2–5, ou clarithromycine 15 mg/kg/j ÷ 2 |
| Hospitalisée (orienter à l'urgence) | À l'hôpital : ampicilline 200 mg/kg/j IV ÷ q6h (max 8 g/j) ; ceftriaxone si non vacciné, maladie grave ou allergie non grave |
| < 1 mois | Ampicilline + céfotaxime (SGB, E. coli) ; Chlamydia trachomatis si toux « staccato » |
⚠️ Mis à jour (TREKK 2024, essai SAFER/SCOUT-CAP) : 5 jours d'amoxicilline suffisent dans la pneumonie non compliquée. Le guide INESSS 2016–2017 proposait 7 à 10 jours.
- Hospitaliser si : âge < 3–6 mois, enfant toxique, détresse ou besoin d'O₂, déshydratation, complication (épanchement, empyème), comorbidité, échec du traitement oral.
- Réévaluer si la fièvre persiste plus de 48–72 h : chercher une complication (RX ou échographie).
Bronchospasme (asthme) aigu
| Score PRAM | Gravité | Traitement de la 1re heure |
|---|---|---|
| 0–3 | Léger | Salbutamol 1–2 doses q30–60 min ± dexaméthasone |
| 4–7 | Modéré | Salbutamol q20 min × 3 + dexaméthasone ; ipratropium si 6–7 |
| 8–12 | Grave | Salbutamol + ipratropium q20 min × 3, corticoïde, O₂ ; envisager MgSO₄ ; soins intensifs si 11–12 |
- PRAM (max 12) : SpO₂ (≥ 95 = 0 ; 92–94 = 1 ; < 92 = 2), tirage sus-sternal (2), scalènes (2), murmure vésiculaire (0–3), sibilances (0–3).
| Médicament | Dose |
|---|---|
| Salbutamol en aérosol-doseur (100 µg) | 0,3 inh/kg (min 2, max 10 inh) q20 min × 3 |
| Salbutamol en nébulisation | 0,15 mg/kg (min 1,25 mg, max 5 mg) ; continu 0,5 mg/kg/h (max 15 mg/h) |
| Ipratropium | AD 20 µg : 4 inh (< 30 kg) ou 8 inh ; nébulisation 250 µg (< 30 kg) ou 500 µg ; q20 min × 3 |
| Dexaméthasone PO | 0,3–0,6 mg/kg/j (max 15 mg), 1 à 2 doses |
| Crise sévère, PO impossible ou échec du traitement | Urgence (corticostéroïde IV, sulfate de magnésium IV, monitorage) |
- RX si : crise grave, fièvre avec hypoxie, asymétrie persistante, mauvaise réponse.
- Congé : aucun tirage 1–2 h après le dernier traitement, SpO₂ > 90 % à l'air ambiant, PRAM < 3. Prescrire un CSI pour 4 à 12 semaines selon les récidives (p. ex. fluticasone 125 µg BID ou ciclésonide 200 µg DIE, avec chambre d'espacement), plus un plan d'action et un suivi.
- Hospitaliser si : détresse persistante 6 h après le corticoïde, salbutamol requis plus souvent que q3h, besoin d'O₂, fatigue ; seuil plus bas si séjour antérieur aux soins intensifs.
Toux chronique de l'enfant (> 4 semaines) : pistes
- Asthme, toux post-infectieuse, coqueluche, sinusite, RGO, tabagisme passif, corps étranger, tuberculose, fibrose kystique, bronchiectasies, anomalies anatomiques.
- Signaux d'alarme : retard staturopondéral, hippocratisme, toux productive chronique, début néonatal, étouffement : référer.
Références
- Bronchiolitis: recommendations for diagnosis, monitoring and management (Société canadienne de pédiatrie, 2014, mise à jour 2021)
- Acute management of croup in the emergency department (Société canadienne de pédiatrie, 2017, mise à jour 2026)
- Antibiothérapie – Pneumonie communautaire (TREKK, 2024)
- Guide d'usage optimal : pneumonie acquise en communauté chez l'enfant (INESSS, 2016, mise à jour 2017)
- Protocoles « Laryngite » et « Asthme » de l'urgence du CHU Sainte-Justine ; score PRAM (Ducharme et coll., SCT/SCP, 2015) ; Le Médecin du Québec (toux de l'enfant) : tirés des notes de Dr H. (non vérifié en ligne).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes).