Dr H. SRVEn bref : Chez l'enfant, la migraine est souvent bilatérale (frontale ou temporale) et plus courte que chez l'adulte (≥ 2 h). Le diagnostic est clinique. On fait une imagerie seulement s'il y a des drapeaux rouges. En crise, on donne l'ibuprofène 10 mg/kg tôt ; un triptan est une option chez l'adolescent. Si échec du traitement PO, vomissements incoercibles ou drapeaux rouges : urgence, où le métoclopramide IV est le traitement de 1re ligne ; pas d'opioïdes. Pour la prévention, l'essai CHAMP (NEJM 2017) n'a montré aucune supériorité de l'amitriptyline ni du topiramate sur le placebo. On mise donc d'abord sur les habitudes de vie et la TCC.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Céphalée nouvelle et sévère (« la pire »), avec fièvre et méningisme ou altération de l'état de conscience : urgence.
- Examen neurologique anormal, œdème papillaire, ataxie ou aura atypique (motrice, prolongée) : urgence.
- Réveils nocturnes par la céphalée, vomissements matinaux répétés ou céphalée qui s'aggrave progressivement : imagerie et consultation rapide.
- Céphalée positionnelle ou déclenchée par la toux, ou enfant de moins de 6 ans : consultation rapide ; porteur de shunt qui vomit : urgence.
- Échec du traitement PO, vomissements incoercibles ou incapacité de boire : urgence.
📨 Référer : CRDS pédiatrie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Diagnostic (ICHD-3, adapté à l'enfant)
- ≥ 5 crises de 2 à 72 h (la durée peut être plus courte chez l'enfant).
- ≥ 2 des critères suivants : unilatérale (souvent bilatérale chez l'enfant), pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravée par l'activité.
- ≥ 1 des critères suivants : nausées ou vomissements ; photophobie et phonophobie (on peut les déduire du comportement : l'enfant va se coucher dans le noir).
- Équivalents migraineux chez le jeune enfant : vomissements cycliques, migraine abdominale, vertige paroxystique bénin, torticolis paroxystique bénin.
- Facteurs déclencheurs : manque de sommeil, saut de repas, déshydratation, stress, écrans, caféine, menstruations.
- Un calendrier des céphalées aide à suivre la fréquence et à repérer l'abus de médicaments (AINS ou acétaminophène ≥ 15 jours par mois).
⚠️ Drapeaux rouges → imagerie (IRM de préférence) : - Céphalée nouvelle et sévère (« la pire »), ou qui s'aggrave progressivement. - Réveils nocturnes par la céphalée, ou vomissements matinaux répétés. - Examen neurologique anormal, œdème papillaire, ataxie, changement de personnalité ou baisse scolaire. - Enfant de < 6 ans ; céphalée occipitale isolée. - Céphalée positionnelle ou déclenchée par la toux ou la manœuvre de Valsalva. - Aura atypique (motrice, prolongée). - Fièvre et méningisme. - Ralentissement de la croissance (craniopharyngiome) ; neurofibromatose ou shunt.
Traitement de la crise
| Contexte | Médicament | Dose |
|---|---|---|
| Domicile, 1re ligne | Ibuprofène PO | 10 mg/kg (max 600 mg), dès le début de la crise |
| Domicile | Acétaminophène PO | 15 mg/kg (max 1 g) |
| Adolescent (≥ 12 ans) | Triptan : almotriptan, rizatriptan, zolmitriptan nasal, sumatriptan-naproxène | Selon la monographie. Plus efficace s'il est pris dans les 2 h. Peut être associé à un AINS |
| Nausées | Ondansétron ODT | 0,15 mg/kg (max 8 mg) |
| Échec du traitement PO, vomissements | Urgence | Métoclopramide IV (1re ligne à l'urgence) ; pas d'opioïdes |
| Urgence, 2e ligne | Bloc du nerf grand occipital (lidocaïne 2 %, 1–2 mL de chaque côté) ou lidocaïne intranasale 20 mg | Selon l'expertise et la préférence du patient |
| Hydratation | Orale (petites gorgées fréquentes) ; urgence si incapacité de boire ou déshydratation | Le bolus IV systématique n'améliore pas la douleur |
- Non recommandés à l'urgence : opioïdes, valproate IV, sulfate de magnésium IV. La prochlorpérazine IV n'est pas disponible au Canada.
- Limiter les analgésiques à < 15 jours par mois (AINS ou acétaminophène) et à < 10 jours par mois pour les triptans, afin d'éviter la céphalée par abus de médicaments.
⚠️ Mis à jour (SCP, 2025) : à l'urgence, le métoclopramide IV seul est le traitement de choix. Le bolus liquidien, le kétorolac, le magnésium et le valproate n'ajoutent pas de bénéfice démontré, et les opioïdes sont à proscrire. On surveille l'akathisie sous métoclopramide ; la diphénhydramine se donne au besoin si l'akathisie survient.
Prévention
- Indications : crises fréquentes (≥ 4 par mois environ) ou invalidantes (absentéisme scolaire, score PedMIDAS élevé).
- Base pour tous :
- Hygiène de vie : sommeil régulier, repas réguliers, hydratation, activité physique, moins de caféine et d'écrans.
- Thérapie cognitivo-comportementale et relaxation, biofeedback.
- Essai CHAMP (NEJM, 2017 ; 8 à 17 ans) : l'amitriptyline (1 mg/kg/j) et le topiramate (2 mg/kg/j) ne font pas mieux que le placebo. La réponse au placebo atteint environ 60 %, et les effets indésirables sont plus fréquents avec les médicaments. L'association amitriptyline + TCC est supérieure à l'amitriptyline + éducation (Powers, JAMA 2013).
- Options pharmacologiques, si elles sont nécessaires (avec la pédiatrie ou la neurologie) :
- Amitriptyline à faible dose au coucher (ECG si la dose est élevée ou si le QT est à risque).
- Topiramate (attention à la tératogénicité chez l'adolescente).
- Propranolol (éviter en cas d'asthme).
- Flunarizine.
- Nutraceutiques : riboflavine 50–400 mg die, magnésium 9 mg/kg/j ÷ tid, coenzyme Q10 1–3 mg/kg/j.
- On réévalue après 2 à 3 mois. On peut sevrer après 6 à 12 mois de bon contrôle.
Pièges et perles
- Une migraine qui change de caractère, ou une 1re céphalée sévère, mérite une réévaluation complète, y compris le fond d'œil (hypertension intracrânienne idiopathique chez l'adolescente obèse ou sous tétracyclines).
- Mesurer la PA : penser à une cause secondaire.
- Dépister l'anxiété, la dépression, l'intimidation et les difficultés scolaires, souvent associées.
Références
- Pharmacological management of acute migraine attacks in children and adolescents presenting to the emergency department (SCP, 2025), Rogers, Orr, Parisien et Chauvin-Kimoff.
- Powers SW et coll. Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine (CHAMP). N Engl J Med 2017;376:115-24 (pièce jointe de Dr H.).
- Oskoui M et coll. Practice guideline update: acute and preventive treatment of migraine in children and adolescents (AAN/AHS, 2019) : non vérifié en ligne.
- Critères ICHD-3 (International Headache Society, 2018).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes).