Plaies, lacérations et sutures

• Antécédents : diabète, immunosuppression, corticostéroïdes, anticoagulants, MVAS, chéloïdes, statut vaccinal (tétanos).
• Mécanisme : écrasement, morsure, contamination (terre, fumier), haute pression (injection), verre (corps étranger).
• Délai depuis la blessure.
• Examen : sensibilité distale avant l'anesthésie, pouls et recoloration, fonction de chaque tendon contre résistance, exploration de la plaie dans tout son trajet (exsangue).
• Radiographie si verre, métal ou gravier, ou si une fracture ou une morsure profonde à la main est suspectée. L'échographie est utile pour le bois et le plastique (radiotransparents).
• Orientation spécialisée : atteinte tendineuse, nerveuse ou artérielle ; articulation ouverte ; fracture ouverte ; paupière (bord libre, canal lacrymal) ; cartilage de l'oreille ou du nez avec perte de substance ; injection à haute pression ; perte cutanée importante.

• Morsures : le visage peut être fermé après une irrigation minutieuse (bénéfice esthétique). À la main, on évite la fermeture primaire, sauf avis de la plastie.
• Colle tissulaire (2-octylcyanoacrylate) : plaie linéaire à faible tension, < 5 cm, bords bien affrontés. Pas sur les muqueuses, les articulations ni les zones humides. Les résultats esthétiques sont équivalents aux sutures au visage.

• Irrigation : 50–100 mL par cm de plaie, avec une seringue de 20–60 mL et un cathéter de 18–19 G (pression d'environ 5–8 psi). L'eau potable du robinet est aussi efficace que le NS.
• Débrider les tissus dévitalisés et retirer les corps étrangers. Ne pas raser les sourcils (repères et repousse imprévisible). Couper les poils au besoin.
• Pas d'antiseptique concentré (povidone, peroxyde) dans la plaie : il est cytotoxique. On l'utilise en périphérie seulement.

• Calcul : la lidocaïne 1 % contient 10 mg/mL. Pour 70 kg sans épinéphrine : 5 × 70 = 350 mg, mais on plafonne à 300 mg, soit 30 mL.
• Réduire la douleur :
  • Aiguille 27–30 G ; injection lente, par les berges de la plaie et non à travers la peau intacte.
  • Solution tiède ; tamponner la lidocaïne (1 mL de bicarbonate 8,4 % pour 10 mL de lidocaïne).
  • Toujours aspirer avant d'injecter.
  • Épinéphrine aux extrémités : elle est sûre aux doigts, aux orteils, au nez, aux oreilles et au pénis chez les patients sans maladie vasculaire (données canadiennes de la technique WALANT). On l'évite en cas de MVAS, de Raynaud ou de sclérodermie.
  • Bloc digital (lidocaïne 1 %, 2–3 mL de chaque côté, ou bloc transthécal) pour les plaies des doigts.
  • Topique chez l'enfant : LET (lidocaïne-épinéphrine-tétracaïne) 20–30 min, sauf sur les muqueuses.

⚠️ Toxicité systémique (LAST) : engourdissement péribuccal, goût métallique, acouphènes, agitation, puis convulsions, arythmies et arrêt cardiaque (la bupivacaïne est plus cardiotoxique). Conduite : arrêt de l'injection, 911, voies aériennes, O₂ si disponible, RCR/DEA au besoin ; midazolam intranasal ou buccal (si disponible) pour les convulsions. Émulsion lipidique 20 % IV à l'urgence. Réanimation prolongée.

• Résorbables cutanés (Vicryl Rapide, catgut simple 5-0) : une option chez l'enfant et au visage, car ils évitent le retrait. Les résultats esthétiques sont comparables.
• Le monofilament (nylon, Prolene, Monocryl) emprisonne moins de bactéries. On évite le multifilament tressé (Vicryl, soie) dans les plaies contaminées.
• Corticothérapie, diabète ou malnutrition : retarder le retrait de quelques jours.

• Points simples séparés : la technique standard.
• Matelassier vertical : pour éverser les bords et réduire la tension.
• Matelassier horizontal : pour les paumes, les plantes et les zones sous tension.
• Intradermique (sous-cuticulaire) : esthétique, pour les plaies linéaires sous faible tension.
• Points profonds dermiques (nœud enfoui) : pour réduire la tension et l'espace mort.
• Principes :
  • Éversion légère des berges, jamais d'inversion.
  • Affrontement sans étranglement (l'œdème viendra).
  • Même largeur et même profondeur de chaque côté ; fermer en plans.
  • Excision elliptique : longueur environ 3 fois la largeur, angles d'environ 30°, axe parallèle aux lignes de tension cutanée relâchées (lignes de Langer).

Régions particulières

• Lèvre : affronter d'abord la jonction vermillon-peau (1 mm d'écart est visible). Pour une plaie transfixiante : muscle orbiculaire, puis vermillon, puis le reste.
• Paupière : rechercher un hyphéma et une plaie du globe. Si la plaie touche le bord libre ou le canal lacrymal (partie médiale), orienter vers l'ophtalmologie.
• Oreille : couvrir le cartilage et prévenir l'hématome (pansement compressif) ; sinon, risque d'oreille en chou-fleur.
• Cuir chevelu : agrafes ou technique d'apposition des cheveux. Vérifier la galéa et la présence d'une fracture.

• Utiliser le dcaT chez l'adulte qui n'a jamais reçu de dose de coqueluche acellulaire à l'âge adulte (CHLM, PIQ). Compléter ensuite la primovaccination au besoin.

• Irriguer, débrider, radiographier (fracture, corps étranger dentaire). Main : penser à une articulation ou une gaine tendineuse atteinte (morsure de poing : « fight bite »), qui exige l'avis de l'orthopédie ou de la plastie.
• Ne pas oublier : tétanos, évaluation de la rage et, pour une morsure humaine, le risque de VIH, VHB et VHC.
• Pathogènes :
  • Chien et chat : Pasteurella multocida, S. aureus, streptocoques, Capnocytophaga canimorsus (aspléniques, alcooliques), anaérobes.
  • Humain : streptocoques, S. aureus, Eikenella corrodens, anaérobes.

• Rage : on évalue l'animal et l'exposition avec la santé publique. Les chauves-souris sont l'exposition principale au Québec, même sans morsure visible. Si une prophylaxie postexposition est indiquée :
• Immunoglobulines antirabiques 20 U/kg, infiltrées autour et dans la plaie, le reste en IM à distance du vaccin, le plus tôt possible (jusqu'à J7 après la 1re dose de vaccin) ; à l'urgence ou selon l'organisation régionale de santé publique.
• Vaccin 1 mL IM au deltoïde à J0, J3, J7 et J14.
• Personne immunosupprimée : 5e dose à J28 et sérologie.

⚠️ Mis à jour (CCNI / PIQ) : le calendrier vaccinal postexposition contre la rage chez la personne immunocompétente comporte 4 doses (J0, 3, 7, 14). L'ancien schéma à 5 doses (avec J28), noté dans les sources d'origine, est réservé aux personnes immunosupprimées.

• Une plaie vue tardivement (> 24 h) ou infectée se ferme par seconde intention ou par fermeture primaire différée. Pansements fréquents.
• Antibiotique systémique seulement s'il y a une cellulite, une morsure à risque ou une immunosuppression. Il n'est pas indiqué « pour prévenir » dans une plaie simple, propre et suturée.

• Phases :
  • Inflammatoire (J1–J6).
  • Proliférative (J4 à 3 semaines) : la résistance augmente à partir de J4–J5.
  • Remodelage (3 semaines à 1 an) : la résistance plafonne à environ 80 % de la peau saine vers 60 jours.
  • On peut mouiller la plaie après 24 à 48 h (douche) ; pas de bain prolongé.
  • Signes d'infection à surveiller : rougeur qui s'étend, chaleur, pus, fièvre.
  • Protection solaire de la cicatrice pendant 6 à 12 mois (hyperpigmentation).

• 💡 Toujours documenter l'examen neurovasculaire avant l'anesthésie.
• Une plaie de la main au-dessus d'une articulation métacarpophalangienne chez un homme qui « s'est coupé » est une morsure humaine jusqu'à preuve du contraire.
• Une plaie punctiforme à travers une chaussure de sport fait penser à Pseudomonas (ostéochondrite).
• Une plaie au visage chez un enfant inquiet : envisager la colle, les sutures résorbables ou une sédation procédurale.
• La « petite » plaie du patient anticoagulé : compression, agents hémostatiques et suture serrée. Il est rarement nécessaire d'arrêter l'anticoagulant.

• Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-LeMoyne (7e éd., mai 2023), section « Morsure » (document local).
• Protocole d'immunisation du Québec — dT, dcaT, immunoglobulines (MSSS)
• Guide canadien d'immunisation — Rage (ASPC/CCNI)
• Petit atlas de chirurgie mineure (FMOQ)
• Guidelines of care for local anesthesia in office-based surgery (AAD)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : Toronto Notes (sutures, cicatrisation, tétanos), guide de dosage d'anesthésiques locaux (Highland Hospital 2016).