Dr H. SRVEn bref : Avant 20 SA, on doit exclure une grossesse ectopique : β-hCG quantitative, échographie endovaginale et examen au spéculum. Après 20 SA, on suspecte un placenta prævia tant que l'échographie ne l'a pas exclu, et aucun toucher vaginal n'est permis avant. Une douleur avec un utérus hypertonique évoque un décollement placentaire. Chez toute patiente Rh négative, on donne l'immunoglobuline anti-D, et on donne des corticostéroïdes si l'accouchement prématuré est probable entre 23 et 34 SA.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Hypotension, tachycardie, douleur ou défense abdominale avant 20 SA (grossesse ectopique rompue) : 911 ou urgence (gynécologie de garde).
- Saignement de plus d'une serviette à l'heure pendant 4 h, ou facteurs de risque de grossesse ectopique : urgence.
- Tout saignement après 20 SA, sans toucher vaginal avant l'échographie (placenta prævia) : urgence obstétricale ; ambulance si abondant.
- Saignement douloureux avec utérus tendu ou hypertonique, ou diminution des mouvements fœtaux (décollement placentaire) : 911 ou urgence obstétricale.
- Saignement et douleur avec cicatrice utérine (rupture utérine) : 911 ou urgence obstétricale.
- Saignement chez une patiente Rh négative : urgence obstétricale ou service qui administre l'immunoglobuline anti-D, dans les 72 h.
Saignement avant 20 SA
Diagnostic différentiel
| Diagnostic | Indices |
|---|---|
| Menace d'avortement | Col fermé, grossesse intra-utérine (GIU) viable |
| Avortement inévitable ou incomplet | Col ouvert, produits de conception visibles |
| Avortement complet | Col fermé, utérus vide, saignement qui diminue (exclure une GEU si aucune GIU n'a été documentée) |
| Grossesse arrêtée | Sac sans activité cardiaque, souvent asymptomatique |
| Grossesse ectopique (GEU) | Douleur, masse annexielle, liquide libre, utérus vide |
| Maladie trophoblastique | β-hCG très élevée, hyperémèse, utérus trop gros, HTA précoce |
| Autres | Saignement d'implantation, ectropion, polype, cervicite |
Évaluation
- Signes vitaux : hypotension, tachycardie ou défense abdominale font penser à une GEU rompue. Il faut alors réanimer, appeler la gynécologie et aller au bloc.
- Spéculum : état du col, produits de conception, source vaginale ou cervicale.
- Examens : β-hCG quantitative, échographie endovaginale, FSC, groupe sanguin et Rh.
⚠️ Mis à jour (ACOG 2018) : la zone discriminante classique de 1500–2000 UI/L n'est pas fiable. Une GIU peut n'être visible qu'à 3500 UI/L. Une hausse de < 35 % en 48 h est anormale, alors qu'on retenait autrefois 66 %. On ne donne jamais de méthotrexate ou de misoprostol sur la seule base d'une β-hCG unique.
Prise en charge
- Perte de grossesse au 1er trimestre, trois options :
- Expectative : efficace pour un avortement incomplet.
- Médicale : mifépristone 200 mg PO, puis misoprostol 800 µg vaginal 24 h plus tard. Le misoprostol seul est moins efficace.
- Aspiration : en cas de saignement abondant, d'infection ou selon le choix de la patiente.
- GEU : le méthotrexate convient si la patiente est stable, la masse petite, la β-hCG basse et le suivi assuré. Sinon, chirurgie. La décision revient à la gynécologie.
- Môle : aspiration, puis β-hCG jusqu'à négativation, et contraception pendant le suivi.
- Rh négative non immunisée : immunoglobuline anti-D IM (dans les 72 h) en cas de GEU, d'aspiration, d'avortement ou de saignement important ; orienter vers l'urgence obstétricale ou le service qui l'administre.
- ⚠️ L'ACOG (2024) permet de l'omettre avant 12 SA. Suivre la position de la SOGC et le protocole local.
- Soutien psychologique : déculpabiliser. Après une GEU, la patiente doit consulter tôt à la grossesse suivante.
Saignement après 20 SA
| Placenta prævia | Décollement placentaire (DPPNI) | Vasa prævia | Rupture utérine | |
|---|---|---|---|---|
| Saignement | Rouge, indolore, souvent récidivant | Douloureux, parfois caché | Lors de la rupture des membranes | Variable |
| Utérus | Souple | Tendu, hypertonique, contractions fréquentes | Souple | Douleur, perte de la présentation |
| Fœtus | Souvent bien | Détresse fréquente (15 % se présentent avec un décès fœtal) | Bradycardie fœtale brutale | Anomalies du rythme |
| Facteurs | Césarienne antérieure, multiparité, tabac | HTA, tabac, cocaïne, trauma, antécédent de DPPNI, RPM | Placenta bas, FIV | Cicatrice utérine, ocytocine |
- Exclure aussi une lésion cervicale ou vaginale, le bouchon muqueux (travail) et une source rectale.
- L'échographie confirme le prævia, mais ne détecte qu'environ 15 % des décollements, dont le diagnostic reste clinique.
Conduite initiale
- Pas de toucher vaginal avant l'échographie placentaire. Le spéculum doux est permis.
- Transfert à l'urgence obstétricale (ambulance si saignement abondant ou instabilité) : monitoring fœtal continu, 2 voies IV de gros calibre.
- Bilan : FSC, fibrinogène, INR/TCA, groupe et compatibilité croisée, Kleihauer-Betke si Rh négative.
- Remplacer le sang et les produits sanguins de façon agressive (CIVD dans le DPPNI).
- À l'hôpital : bétaméthasone 12 mg IM q24 h × 2 si l'accouchement est possible entre 23 et 34+6 SA.
- À l'hôpital : anti-D 300 µg IM si Rh négative ; on ajuste la dose selon le Kleihauer.
Placenta prævia
- Indications de césarienne d'urgence : hémorragie maternelle réfractaire, tracé fœtal anormal, saignement important après 34 SA.
- Après un épisode résolu : hospitalisation, puis éventuellement suivi externe si l'hôpital est rapidement accessible. Éviter l'activité intense et les relations sexuelles.
- Prævia asymptomatique : césarienne planifiée vers 36–37 SA.
- Placenta bas : l'accouchement vaginal est envisageable si le bord placentaire est à plus de 20 mm de l'orifice interne. Entre 0 et 20 mm, on discute au cas par cas.
- Avec une césarienne antérieure, il faut rechercher un placenta accreta : avis en centre spécialisé.
Décollement placentaire
- Mère instable ou tracé de catégorie III : accouchement rapide, par voie vaginale si imminent, sinon par césarienne.
- Un tracé de catégorie II est menaçant dans ce contexte : il faut se préparer à un accouchement urgent.
- Mère et fœtus stables :
- < 34 SA : expectative avec corticostéroïdes.
- 34–36 SA : accoucher en général.
- ≥ 36 SA : accoucher.
- Fœtus décédé : accouchement vaginal si la mère est stable, avec correction de la coagulopathie.
- L'utérus de Couvelaire expose à une hémorragie post-partum par atonie. Les risques de CIVD et d'hystérectomie sont élevés.
- Le risque de récidive est de 3 à 15 %. On surveille ensuite la croissance fœtale et la prééclampsie.
Pièges et perles
- Chez une femme en âge de procréer qui saigne, β-hCG systématique. Une GIU « vue » n'exclut pas une grossesse hétérotopique, surtout après une FIV.
- Une échographie normale n'exclut pas un décollement placentaire.
- Toute patiente avec une cicatrice utérine qui saigne et a mal : penser à une rupture utérine.
Voir aussi
- Fiches Travail et accouchement, Hémorragie post-partum, Surveillance fœtale, Travail préterme et rupture des membranes.
Outils publics de l’Estrie (accueil clinique, protocoles)
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.
📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-009 / OC-AM-001 : Accueil clinique : saignement du premier trimestre en phase subaiguë (2022 ; OC-AM-001 2025)
- Prise en charge entre 24 h et 10 jours ; urgence si instabilité, saignement de plus d’une serviette à l’heure pendant 4 h, facteurs de risque de grossesse ectopique (stérilet, salpingite, ectopique antérieure, FIV, chirurgie tubaire).
- β-hCG quantitative, FSC, groupe et Rh, anticorps irréguliers ; échographie de datation si DDM inconnue ou discordante ; immunoglobuline anti-D si Rh négatif.
- β-hCG de contrôle à 48-72 h pour classer la grossesse (évolutive, incertaine, avortement spontané) ; gynécologie en 24 h si β-hCG ≥ 1500 UI/L ou évolution incertaine.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-009 / OC-AM-001. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- HY-OC-AM-009 / OC-AM-001 — Accueil clinique : saignement du premier trimestre en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2022 ; OC-AM-001 2025 ; document public)
- Guideline No. 402 : Diagnosis and Management of Placenta Previa (SOGC, 2020) – notice PubMed. Seul le titre a été vérifié en ligne ; les seuils (20 mm, 36–37 SA) viennent des résumés UpToDate des notes de Dr H. et sont non vérifiés en ligne dans la directive elle-même.
- ACOG Practice Bulletin 193 : Tubal Ectopic Pregnancy (2018). ACOG Clinical Practice Update : Rh D Immune Globulin (2024). Mifépristone-misoprostol pour la perte de grossesse précoce. Ces trois sources sont non vérifiées en ligne.
- Objectifs du Conseil médical du Canada : saignements des 1er et 3e trimestres. UpToDate : algorithmes d'évaluation, placenta prævia et décollement placentaire (captures 2017 des notes).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : hémorragie antepartum (arbre décisionnel ALARM).