Dr H. SRVEn bref : Les urgences qui menacent le membre se retiennent avec VON CHOP : atteinte vasculaire, fracture ouverte, atteinte neurologique, syndrome des loges (compartiment), luxation de la hanche, ostéomyélite ou arthrite septique, fracture du pelvis instable. La fracture ouverte exige un transfert à l'urgence (antibiotiques IV dans l'heure). Le syndrome des loges est un diagnostic clinique : douleur disproportionnée et douleur à l'étirement passif. Les règles d'Ottawa limitent les radiographies inutiles de la cheville, du pied et du genou.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- VON CHOP : vasculaire, fracture ouverte, neurologique (queue de cheval), compartiment, luxation de hanche, ostéomyélite/arthrite septique, pelvis instable.
- Syndrome des loges : douleur disproportionnée, analgésie croissante, douleur à l'étirement passif (pouls souvent préservé).
- Luxation du genou (artère poplitée) ; tabatière anatomique sensible (scaphoïde).
-
Chute en CHSLD : fracture de hanche occulte, anticoagulation.
✅ À faire maintenant
-
ABCDE ; examen neurovasculaire documenté avant et après réduction ou immobilisation.
- Fracture-luxation avec compromis vasculaire : réaligner immédiatement ; IPS < 0,9 → angio-TDM.
- Loges : retirer plâtre et pansements, membre au niveau du cœur ; pression > 30 mm Hg ou ΔP < 30 ; CK.
- Règles d'Ottawa (cheville, pied, genou) ; radiographier l'articulation au-dessus et au-dessous.
-
Arthrite septique suspecte : ponction avant l'antibiotique.
💊 Premières ordonnances
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Fracture ouverte : transfert immédiat à l'urgence (antibiotiques IV dans l'heure) ; en attendant : pansement stérile humide, attelle, statut tétanos. Ambulance si saignement important, atteinte vasculaire ou instabilité (FC ≥ 110, TAS ≤ 90).
- Tétanos ; pansement stérile humide, attelle.
-
Fracture de hanche : bloc fascia iliaca ou PENG.
📞 Appeler / référer si
-
Ischémie : chirurgie vasculaire / orthopédie STAT.
- Fracture ouverte, syndrome des loges (fasciotomie), luxation de hanche (réduction < 6 h) : orthopédie urgente.
- Pelvis instable avec choc : ceinture pelvienne, transfusion massive, angio-embolisation.
- Queue de cheval : IRM urgente, neurochirurgie.
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Raisonnement diagnostique (VINDICATE, drapeaux rouges)
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Urgences orthopédiques : VON CHOP
| Urgence | Indices | Conduite immédiate |
|---|---|---|
| Vasculaire | Pouls absent, membre froid et pâle, hématome expansif ; luxation du genou (artère poplitée) | Réalignement, IPS < 0,9 : angio-TDM, chirurgie vasculaire |
| Ouverte (fracture) | Plaie en regard d'un foyer de fracture, saignement avec gouttelettes graisseuses | Urgence (antibiotiques IV dans l'heure), tétanos, pansement stérile humide, attelle, orthopédie |
| Neurologique | Syndrome de la queue de cheval (rétention urinaire, anesthésie en selle) ; fracture du rachis cervical ; déficit périphérique | IRM urgente, immobilisation, neurochirurgie ou orthopédie |
| Compartiment (loges) | Douleur disproportionnée, douleur à l'étirement passif, loge tendue (jambe, avant-bras) | Retirer plâtre et pansements, fasciotomie |
| Hanche (luxation) | Membre raccourci en rotation interne (luxation postérieure, la plus fréquente) | Réduction en moins de 6 h (risque de nécrose avasculaire), examen du nerf sciatique |
| Ostéomyélite / arthrite septique | Articulation chaude, épanchement, douleur à la mobilisation, fièvre | Ponction avant l'antibiotique, lavage chirurgical |
| Pelvis instable | Choc hémorragique, mécanisme à haute énergie | Ceinture pelvienne au niveau des grands trochanters, protocole de transfusion massive, angio-embolisation |
Approche du membre traumatisé
- Examen neurovasculaire documenté : pouls, recoloration, sensibilité et motricité distales. On le fait avant et après chaque réduction ou immobilisation.
- On radiographie l'articulation au-dessus et au-dessous du foyer.
📋 Algorithme de l’Estrie — Tendon d'Achille (2013)
- Rupture complète suspectée (test de Thompson positif) : orthopédie en urgence.
- Tendinopathie : éviter les activités douloureuses, talonnette 6 à 12 semaines, physiothérapie d’étirement, AINS au besoin ; pas d’infiltration. Échographie et orthopédie si aucune amélioration après 6 mois.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Tendon d'Achille », 2013. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Fracture ouverte
- Antibiotique dès que possible, idéalement dans l'heure. Le risque d'infection augmente nettement après 3 h. Pas de culture de plaie.
- Irrigation grossière, pansement stérile humide, attelle, photo de la plaie (pour éviter de la redécouvrir à répétition).
- Tétanos : mettre à jour le vaccin, avec immunoglobulines si la vaccination est incomplète et la plaie souillée.
- Lavage et débridement au bloc : le plus tôt possible pour un grade III, en moins de 24 h pour un grade I–II.
| Gustilo | Antibioprophylaxie (HCLM) | Allergie grave |
|---|---|---|
| Toute fracture ouverte (grades I à III, souillure tellurique) | Urgence : antibiotiques IV dans l'heure (céfazoline ± tobramycine ± métronidazole selon le grade) | En attendant : pansement stérile humide, attelle, tétanos |
⚠️ Mis à jour (données récentes) : la règle de « débridement en moins de 6 h » n'est plus appuyée par les données. Le délai de l'antibiotique est le facteur clé. On ne recommande pas de couverture systématique du SARM.
Syndrome des loges
- Les 5 P sont des signes tardifs et peu fiables. Les plus précoces sont la douleur disproportionnée, une analgésie croissante et la douleur à l'étirement passif. Le pouls est souvent préservé.
- Sites : jambe (fracture du tibia), avant-bras ; aussi après une reperfusion, une compression prolongée (chute au sol), un plâtre serré ou une perfusion infiltrée.
- Pression de loge si l'examen est peu fiable (patient intubé ou confus) :
- > 30 mm Hg, ou un ΔP (TA diastolique − pression de loge) < 30 mm Hg, sont diagnostiques.
- Conduite :
- Ouvrir plâtre et pansements.
- Membre au niveau du cœur (pas surélevé).
- Corriger l'hypotension.
- Fasciotomie urgente.
- Doser les CK : risque de rhabdomyolyse.
Règles d'Ottawa
| Région | Radiographie si… |
|---|---|
| Cheville (douleur malléolaire) | Incapacité à faire 4 pas immédiatement et à l'urgence, ou sensibilité osseuse au bord postérieur ou à la pointe des 6 cm distaux de la malléole médiale ou latérale |
| Pied (douleur du médiopied) | Incapacité à faire 4 pas, ou sensibilité de la base du 5e métatarsien, ou sensibilité du naviculaire |
| Genou | Âge ≥ 55 ans, ou sensibilité isolée de la rotule, ou sensibilité de la tête du péroné, ou incapacité à fléchir à 90°, ou incapacité à faire 4 pas immédiatement et à l'urgence |
💡 Sensibilité proche de 100 % pour les fractures significatives de la cheville et du pied. Ces règles ne s'appliquent pas au patient intoxiqué, avec une altération de l'état de conscience, une atteinte neurologique ou de multiples blessures distrayantes.
📋 Algorithme de l’Estrie — Cheville — instabilité (2013)
- Entorse avec radiographie normale (ou non indiquée) : analgésie, glace, compression, élévation, béquilles au besoin ; éviter l’immobilisation prolongée (botte amovible pour le confort seulement), appui selon la tolérance, suivi à 1-2 semaines.
- Instabilité récidivante : radiographies en charge, orthèse lacée ou articulée, physiothérapie intensive 3 à 6 mois (amplitude, péroniers, proprioception).
- Orthopédie si instabilité persistante avec limitation malgré le traitement, pied creux varus ou coalition tarsienne symptomatique, douleur ou blocage intra-articulaire persistant (lésion ostéochondrale du dôme du talus).
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Cheville — instabilité », 2013. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Pièges et perles
- Une fracture-luxation avec compromis vasculaire se réaligne immédiatement par traction, sans attendre la radiographie.
- La luxation du genou spontanément réduite passe souvent inaperçue : faire les IPS chez tous, et une angio-TDM si IPS < 0,9.
- Une douleur au poignet après une chute, avec sensibilité de la tabatière anatomique et une radiographie normale, est une fracture du scaphoïde jusqu'à preuve du contraire. Immobiliser et répéter l'imagerie.
- En cas de douleur articulaire aiguë fébrile, une arthrite septique doit être éliminée par ponction, même chez le patient goutteux connu.
Références
- Cheville — instabilité — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Tendon d'Achille — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Épaule — luxation — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Open Fractures : Pearls and Pitfalls (emDOCs, 2023)
- AAOS Updates Clinical Practice Guideline for Management of Hip Fractures in Older Adults (AAOS, 2021)
- Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-LeMoyne, 7e éd. (2023) : antibioprophylaxie en orthopédie.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Orthopedic emergencies : VON CHOP », règles d'Ottawa (pied, cheville, genou), présentation « Traumatismes des extrémités » (Gaumont, 2024), algorithmes des membres (2017).