Dr H. SRVEn bref : À l'hôpital, il faut penser à tester (pneumonie atypique, zona, candidose, thrombopénie, perte de poids, ITS, TB) : le test s'offre dans le cadre des soins de routine (ASPC) et à quiconque le demande. Chez la personne vivant avec le VIH, la numération des CD4 guide le diagnostic différentiel des infections opportunistes et les prophylaxies (PPJ < 200, toxoplasmose < 100). La TAR ne s'interrompt pas à l'admission. On consulte l'infectiologie (et le pharmacien) pour les interactions et le moment de débuter la TAR.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Pneumonie qui désature à la marche avec LDH élevées : PPJ.
- Céphalée avec CD4 < 100 : cryptococcose (antigène, PL avec pression d'ouverture) ; toxoplasmose cérébrale.
- CD4 < 50 : CMV, MAC disséminé, lymphome du SNC.
- Aggravation paradoxale après le début de la TAR : IRIS.
- Exposition au sang ou sexuelle : PPE idéalement < 2 h, au plus tard 72 h.
✅ À faire maintenant
- Offrir le test VIH (4e génération) ; si primo-infection suspectée et test négatif : répéter, avis infectiologie/laboratoire (ARN VIH).
- PVVIH : CD4, charge virale, observance, génotype ; FSC, créatinine, bilan hépatique, VHB, VHC, syphilis ; IgG anti-toxoplasme ; antigène cryptococcique sérique si CD4 ≤ 200 ; RX, IGRA.
- Interactions (ritonavir, cobicistat) : outil de Liverpool, pharmacien.
- G6PD avant primaquine ou dapsone.
💊 Premières ordonnances
- Ne pas interrompre la TAR.
- PPJ légère : TMP-SMX 15–20 mg/kg/j de triméthoprime PO, divisé q6–8 h × 21 jours ; SpO₂ ≤ 92 %, FR ≥ 25 ou prise PO impossible : urgence.
- PaO₂ < 70 ou gradient A-a ≥ 35 : prednisone 40 mg PO bid J1–5, 40 mg die J6–10, 20 mg die J11–21 (le plus tôt possible, idéalement ≤ 72 h).
- Prophylaxie PPJ (CD4 < 200) et toxoplasmose (CD4 < 100, IgG +) : TMP-SMX DS (ou SS) PO die.
- Surveiller K⁺, créatinine, cytopénies sous TMP-SMX.
📞 Appeler / référer si
- Infectiologie : interactions, moment de la TAR (méningite cryptococcique : différer de 4–6 semaines), NPO, TB.
- Congé : suivi rapide en clinique VIH, continuité de la TAR, santé publique (contacts).
📨 Référer : CRDS microbiologie médicale et infectiologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter CRDS — Microbiologie médicale et infectiologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Infections opportunistes selon les CD4
| CD4 (cellules/µL) | Infections à rechercher |
|---|---|
| Toutes valeurs | Pneumonie bactérienne (pneumocoque), TB, zona, lymphomes, Kaposi |
| < 200 | Pneumocystis jirovecii (PPJ), candidose œsophagienne, LEMP |
| < 100 | Toxoplasmose cérébrale, cryptococcose (méningite), cryptosporidiose |
| < 50 | CMV (rétinite, colite), MAC disséminé, lymphome primaire du SNC |
Maladies définissant le sida (sélection)
- Infections :
- Candidose de l'œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons ; pneumonie à P. jirovecii.
- Cryptococcose extrapulmonaire ; histoplasmose ou coccidioïdomycose disséminées.
- Cryptosporidiose ou isosporose intestinale chronique (> 1 mois).
- CMV (hors foie, rate, ganglions) ; herpès simplex chronique (> 1 mois) ou viscéral.
- TB (pulmonaire ou extrapulmonaire) ; MAC ou M. kansasii disséminés.
- Toxoplasmose cérébrale ; LEMP (virus JC).
- Pneumonies récidivantes ; septicémies à Salmonella récidivantes.
- Néoplasies : sarcome de Kaposi (HHV-8), lymphome (Burkitt, immunoblastique, primaire du SNC), cancer du col utérin invasif.
- Autres : encéphalopathie liée au VIH, syndrome cachectique (wasting).
- Une numération des CD4 < 200/µL (ou < 14 % si le nombre absolu n'est pas disponible) définit aussi le stade 3 (sida) chez l'adulte (CDC 2014).
Pneumonie à Pneumocystis (PPJ) : traitement
- Tableau typique : dyspnée progressive sur des semaines, toux sèche, désaturation à l'effort, LDH ↑, infiltrats interstitiels bilatéraux. Diagnostic par expectoration induite ou LBA (IF/PCR) ; le β-D-glucane est utile.
- TMP-SMX 15–20 mg/kg/j de triméthoprime PO, divisé q6–8 h × 21 jours (guide HCLM). Ajuster si ClCr < 30. Forme modérée à sévère (SpO₂ ≤ 92 %, FR ≥ 25) ou prise PO impossible : urgence (traitement IV).
- Corticostéroïdes si PaO₂ < 70 mmHg (air ambiant) ou gradient A-a ≥ 35 : prednisone 40 mg PO bid J1–5, 40 mg die J6–10, puis 20 mg die J11–21, à débuter le plus tôt possible, idéalement dans les 72 h du traitement.
- Alternatives (allergie, sulfa) : primaquine + clindamycine, atovaquone (forme légère) ; forme sévère : à l'hôpital. Vérifier le G6PD avant la primaquine ou la dapsone.
- Surveiller l'hyperkaliémie, la cytopénie, l'éruption et l'atteinte rénale sous TMP-SMX à forte dose.
Prophylaxies primaires
| Infection | Indication | 1er choix | Arrêt |
|---|---|---|---|
| PPJ | CD4 < 200, sans TAR ou au début de la TAR | TMP-SMX 1 co. DS (800/160) PO die ou 1 co. SS die (alternative : DS 3×/sem) | CD4 ≥ 200 pendant ≥ 3 mois sous TAR ; à considérer si CD4 100–200 avec charge virale indétectable 3–6 mois. Reprendre si CD4 < 100, ou 100–200 avec charge virale détectable |
| Toxoplasmose | CD4 < 100 et IgG anti-toxo + | TMP-SMX DS PO die | CD4 > 200 pendant > 3 mois avec charge virale indétectable ; à considérer si CD4 100–200 et charge virale indétectable 3–6 mois. Reprendre selon les mêmes critères que la PPJ |
| MAC | CD4 < 50, seulement si la TAR n'est pas débutée immédiatement (MAC actif exclu) | Azithromycine 1200 mg PO 1×/sem (ou 600 mg 2×/sem) | Dès que la TAR est pleinement suppressive |
| TB latente | IGRA ou TCT ≥ 5 mm, TB active exclue | Selon les lignes directrices canadiennes sur la TB (INH 9 mois, rifampicine 4 mois, 3HP) | — |
- Alternatives pour la PPJ : atovaquone 1500 mg die avec repas ; dapsone 100 mg die (G6PD) ou pentamidine en aérosol 300 mg/mois — ces deux dernières seulement si sérologie toxoplasme négative (pas de protection contre la toxoplasmose).
⚠️ Mis à jour (lignes directrices sur les IO, NIH/IDSA) : la prophylaxie contre le MAC n'est plus recommandée si la TAR est débutée immédiatement.
Moment de débuter la TAR en présence d'une infection opportuniste
- La plupart des IO (dont la PPJ) : dans les 2 semaines suivant le début du traitement de l'IO.
- TB : dans les 2 semaines si CD4 < 50, sinon dans les 8 semaines. Méningite tuberculeuse : décision avec l'infectiologie (risque d'IRIS ; UCSF : différer environ 8 semaines, peu importe les CD4).
- Méningite cryptococcique : différer de 4 à 6 semaines après le début de l'antifongique (mortalité accrue avec une TAR précoce) ; cryptococcose sans atteinte du SNC : environ 2 semaines. Mesurer la pression d'ouverture à chaque PL ; si ≥ 25 cm H₂O, PL évacuatrices (pas de corticoïdes, mannitol ni acétazolamide).
- IRIS (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire) : aggravation paradoxale quelques semaines après le début de la TAR. On poursuit généralement la TAR ; les corticostéroïdes se discutent selon l'IO.
💡 Le principe actuel est « traiter tout le monde, tôt » : la TAR est recommandée pour toute personne vivant avec le VIH, peu importe les CD4. Indétectable = intransmissible (I = I).
Congé
- Assurer la continuité de la TAR sans interruption : ordonnance, couverture RAMQ ou assurance, pharmacie habituelle.
- Prophylaxies en place, avec leurs critères d'arrêt.
- Suivi rapide en clinique VIH (infectiologie).
- Vaccination à jour : pneumocoque, influenza, COVID, VHB, zona (vaccin recombinant).
- Dépistage des ITS et des contacts (santé publique), le cas échéant.
Pièges et perles
- Patient en bonne santé avec une pneumonie qui désature à la marche et des LDH élevées : penser à la PPJ et demander un test VIH.
- TMP-SMX : il élève la créatinine (inhibition de la sécrétion tubulaire, sans baisse réelle du DFG) et le K⁺.
- Patient sous TAR potentialisée (ritonavir, cobicistat) : attention aux corticostéroïdes inhalés ou injectés (fluticasone, triamcinolone : syndrome de Cushing), aux statines, aux AOD et à l'amiodarone.
- La céphalée chez un patient avec des CD4 < 100 justifie un antigène cryptococcique et une PL avec pression d'ouverture.
Références
- Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV (NIH/CDC/HIVMA-IDSA). Pneumocystis Pneumonia (mise à jour mai 2026). clinicalinfo.hiv.gov
- Idem. Toxoplasma gondii Encephalitis (mise à jour sept. 2025). clinicalinfo.hiv.gov
- Idem. Cryptococcosis (mise à jour oct. 2024). clinicalinfo.hiv.gov
- UCSF Hospitalist Handbook. Primary and Secondary Prophylaxis Against Opportunistic Infections in HIV/AIDS ; Initiation of Antiretrovirals in Acute OI. Prophylaxies ; Moment de la TAR
- Agence de la santé publique du Canada. HIV factsheet: Screening and testing (2019) ; Approach to HIV Screening (2020). Dépistage ; Types de tests
- CDC. Revised surveillance case definition for HIV infection — United States, 2014. MMWR Recomm Rep 2014;63(RR-03):1-10. cdc.gov
- Hôpital Charles-LeMoyne. Guide d'antibiothérapie (2023) : TMP-SMX dans la PPJ (15–20 mg/kg/j de triméthoprime IV q6–8h × 21 j) ; PPE pour les travailleurs exposés (délai optimal < 2 h, acceptable ≤ 72 h, durée 28 jours).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableau des maladies définissant le sida.