Dr H. SRVEn bref : Devant toute aménorrhée, on élimine d'abord une grossesse (β-hCG), puis on dose TSH et prolactine. Le SOPK est la cause la plus fréquente d'oligo-aménorrhée. Son diagnostic repose sur 2 critères de Rotterdam sur 3, après exclusion des autres causes. La première ligne de traitement est le mode de vie, puis le COC. On protège l'endomètre si les cycles dépassent 90 jours. Le létrozole est le 1er choix pour induire l'ovulation.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Aménorrhée avec β-hCG positive et douleur pelvienne ou saignement (grossesse ectopique possible) : urgence.
- Céphalées, troubles visuels ou atteinte du champ visuel avec prolactine élevée (adénome hypophysaire) : consultation rapide en endocrinologie (IRM hypophysaire).
- Céphalée brutale, troubles visuels ou hypotension évoquant une apoplexie hypophysaire : urgence.
- Virilisation rapide ou testostérone très élevée (plus de 2 fois la normale), tumeur virilisante suspectée : consultation rapide en endocrinologie ou gynécologie.
- Aménorrhée fonctionnelle avec TCA : bradycardie, hypotension, syncope ou IMC très bas : urgence.
- Saignements anormaux ou endomètre épaissi chez une patiente avec SOPK (hyperplasie ou cancer) : consultation rapide en gynécologie (biopsie de l'endomètre).
📨 Référer : CRDS gynécologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Définitions et causes
- Aménorrhée primaire : pas de menstruations à 15 ans avec des caractères sexuels secondaires, ou 3 ans après la thélarche.
- Aménorrhée secondaire : absence de règles pendant 3 mois (cycles auparavant réguliers) ou 6 mois (cycles irréguliers).
| Niveau | Causes principales |
|---|---|
| Grossesse | Toujours y penser en premier |
| Hypothalamus (FSH/LH basses) | Aménorrhée fonctionnelle (perte de poids, TCA, exercice intense, stress), maladie systémique, tumeur, irradiation, Kallmann |
| Hypophyse | Hyperprolactinémie (adénome, médicaments : antipsychotiques, métoclopramide), autres adénomes, Sheehan, infiltration, apoplexie |
| Ovaire (FSH élevée) | Insuffisance ovarienne prématurée (< 40 ans : auto-immune, Turner, X fragile, chimio-radiothérapie), dysgénésie gonadique |
| Anovulation eugonadotrope | SOPK, dysthyroïdie, Cushing, hyperplasie congénitale des surrénales non classique |
| Utérus et voies génitales | Asherman (après curetage), hymen imperforé, cloison vaginale, agénésie müllérienne, insensibilité aux androgènes (46,XY) |
Évaluation
- Anamnèse : poids, alimentation, exercice, stress, médicaments, galactorrhée, céphalées et troubles visuels, bouffées de chaleur, curetage, chimiothérapie.
- Examen : IMC, signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, acné, alopécie), acanthosis nigricans, stades de Tanner, stigmates de Turner. En aménorrhée primaire, on vérifie la présence d'un vagin perméable et d'un utérus (échographie pelvienne).
- Bilan de base : β-hCG, TSH, prolactine. On ajoute d'emblée FSH, LH et estradiol (J2–4 si saignements) quand on soupçonne un hypoestrogénisme. Si hyperandrogénie : testostérone totale et libre, DHEA-S et 17-OH-progestérone.
- IRM hypophysaire si prolactine nettement élevée sans cause médicamenteuse, si FSH/LH basses sans cause fonctionnelle évidente, ou si céphalées ou atteinte du champ visuel.
- Caryotype si aménorrhée primaire avec FSH élevée, ou insuffisance ovarienne avant 30 ans.
💡 Le test au progestatif (médroxyprogestérone 10 mg PO die × 7–10 j) est la « vieille » approche de Dr H. S'il y a un saignement, l'estrogénisation est suffisante : il s'agit d'une anovulation, le plus souvent un SOPK. S'il n'y a pas de saignement, on dose FSH, LH et E2. Les approches actuelles préfèrent doser d'emblée les gonadotrophines et l'estradiol, plus fiables.
Algorithme
SOPK
Diagnostic (critères de Rotterdam, guide international 2023)
- Adulte : 2 critères sur 3, après exclusion des autres causes :
- oligo-anovulation ;
- hyperandrogénie clinique ou biochimique ;
- ovaires polykystiques à l'échographie (≥ 20 follicules par ovaire) ou AMH élevée.
- Si les cycles sont irréguliers et qu'il y a une hyperandrogénie, ni l'échographie ni l'AMH ne sont nécessaires.
- Adolescente : il faut les deux (irrégularité menstruelle et hyperandrogénie). On n'utilise ni l'échographie ni l'AMH dans les 8 ans suivant la ménarche.
- Androgènes : la testostérone totale est peu sensible (environ 30 %). La testostérone libre ou l'indice d'androgènes libres l'est davantage. On cesse le COC 3 mois avant le dosage, si c'est faisable, et on prélève le matin en phase folliculaire précoce.
- La résistance à l'insuline ne fait pas partie des critères et ne se mesure pas.
⚠️ Mis à jour (Guide international PCOS, Monash/ESHRE, 2023) : l'AMH peut remplacer l'échographie chez l'adulte. Le seuil échographique est passé à ≥ 20 follicules par ovaire. Le létrozole est le 1er choix pour l'induction de l'ovulation ; le clomiphène passe en 2e ligne.
Dépistage des complications
| Domaine | Quoi faire |
|---|---|
| Glycémie | HGOP 75 g au diagnostic (ou HbA1c ou glycémie à jeun), puis q1–3 ans. HGOP en préconception et à 24–28 sem. de grossesse |
| Cardiovasculaire | Bilan lipidique au diagnostic, TA chaque année, poids, tabac |
| Endomètre | Risque d'hyperplasie et de cancer × 2–6. Biopsie si saignements anormaux ou endomètre épaissi |
| Psychologique | Dépister dépression, anxiété, TCA et image corporelle |
| Sommeil | Dépister l'apnée du sommeil |
Prise en charge
| Objectif | Traitement |
|---|---|
| Tous | Mode de vie : activité physique, alimentation saine (pas de régime « miracle »). Une perte de 5–10 % du poids peut rétablir l'ovulation |
| Cycles et protection de l'endomètre | COC à faible dose, en 1re ligne. Sinon, progestatif cyclique (p. ex. médroxyprogestérone 10 mg × 10–14 j chaque 1–3 mois) ou DIU-LNG, si les cycles dépassent 90 jours |
| Hirsutisme, acné | COC. Spironolactone 50–100 mg PO bid si la réponse reste insuffisante après ≥ 6 mois de COC, toujours avec une contraception efficace (risque pour un fœtus masculin) |
| Métabolique, IMC ≥ 25 | Metformine à augmenter progressivement jusqu'à 850–1000 mg PO bid, seule ou avec le COC. Un aGLP-1 se discute en cas d'obésité (avec contraception) |
| Fertilité | Acide folique et bilan du couple. Létrozole 2,5 mg PO die J3–7, à augmenter jusqu'à 7,5 mg selon l'ovulation, avec suivi échographique (grossesses multiples 6–8 %). Ensuite gonadotrophines ou FIV en clinique de fertilité. Envisager la chirurgie bariatrique en préconception si IMC > 40 |
💡 Moyen mnémotechnique HAIR-AN : Hirsutisme, Androgènes, Infertilité, Résistance à l'insuline, Acanthosis Nigricans. On évoque plutôt une tumeur virilisante devant une virilisation rapide ou une testostérone très élevée (> 2 fois la normale).
Références
- Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of PCOS — résumé (Monash/ESHRE, 2023)
- New evidence-based guideline for PCOS explained (Healthed, 2023)
- Directive clinique SOGC sur le SOPK (2018) et formation FMOQ (diapositives des notes) : non vérifiées en ligne.
- Seuils de définition de l'aménorrhée et posologie du létrozole : non vérifiés en ligne. Ils sont tirés des notes et des connaissances usuelles.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)