Anaphylaxie et produits de contraste

En bref : L'épinéphrine IM 0,01 mg/kg (max 0,5 mg) dans la cuisse est le seul traitement de 1re ligne. On la donne sans délai, on la répète q5–15 min, et elle n'a aucune contre-indication absolue. Antihistaminiques et corticostéroïdes ne sont que des adjuvants. Pour les produits de contraste iodés, le seul vrai facteur de risque est une réaction antérieure au contraste iodé. L'« allergie à l'iode » et aux fruits de mer n'en est pas un.

🔒 Des protocoles locaux du CISSS de la Montérégie-Centre (intranet) sur ce sujet sont réservés aux comptes autorisés (équivalents publics : Outils publics de l’Estrie) : Protocoles internes 🔒.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Stridor, bronchospasme, hypotension (TAS < 90 ou baisse > 30 %), syncope
Jusqu'à 10–20 % sans signe cutané, surtout en choc
Toute anaphylaxie : 911 en parallèle de l'épinéphrine. Instable après 2–3 doses IM = anaphylaxie réfractaire : perfusion d'épinéphrine, voies aériennes et soins intensifs par les paramédics / à l'urgence
Angio-œdème sans urticaire sous IECA : bradykinine, répond mal à l'épinéphrine

✅ À faire maintenant

Retirer l'agent déclencheur, appel à l'aide, 911
Décubitus jambes surélevées (assis si détresse respiratoire), O₂ si disponible ; voies IV et moniteur par les paramédics
Tryptase entre 30 min et 2 h, puis valeur de base à ≥ 24 h

💊 Premières ordonnances

Épinéphrine 1 mg/mL 0,01 mg/kg IM cuisse (max 0,5 mg), q5–15 min PRN (si disponible en clinique ; sinon auto-injecteur du patient)
Hypotension : liquides IV (NS ou LR) par les paramédics / à l'urgence
Sous bêtabloquant, réponse insuffisante : glucagon IV par les paramédics / à l'urgence
Salbutamol 5 mg en nébulisation si bronchospasme résiduel
Adjuvants : cétirizine 10–20 mg PO ; ne jamais retarder l'épinéphrine

📞 Appeler / référer si

Observation 12–24 h si sévère, ≥ 2 doses, asthme sévère, bêtabloquant
Congé : 2 auto-injecteurs, plan écrit, allergologie

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter CRDS — Immunologie clinique et allergie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Diagnostic (critères WAO/NIAID simplifiés)

L'anaphylaxie est très probable si l'un des critères suivants est présent : 1. Atteinte cutanéomuqueuse aiguë (urticaire, prurit, flush, angio-œdème), avec une atteinte respiratoire ou une baisse de la TA ou une dysfonction d'organe (syncope, incontinence). 2. Après une exposition à un allergène probable : atteinte de ≥ 2 systèmes parmi les suivants : cutanéomuqueux, respiratoire, gastro-intestinal persistant (crampes, vomissements), hypotension. 3. Après un allergène connu : hypotension seule (TAS < 90 mmHg ou baisse > 30 % de la valeur de base). 4. (WAO 2020) Bronchospasme ou atteinte laryngée isolés après un allergène connu ou très probable, même sans signe cutané.

Jusqu'à 10 à 20 % n'ont pas de signe cutané, surtout en cas de choc.
Délai moyen jusqu'à l'arrêt cardiorespiratoire : environ 5 min pour une cause iatrogène IV, 15 min pour un venin, 30 min pour un aliment.
Tryptase sérique : à prélever idéalement entre 30 min et 2 h après le début, puis une valeur de base à ≥ 24 h. Le diagnostic reste clinique.

Doses (adulte)

Médicament	Dose	Remarques
Épinéphrine IM (1 mg/mL ; si disponible en clinique)	0,01 mg/kg, max 0,5 mg IM (vaste externe) ; q5–15 min PRN	Auto-injecteur 0,3 mg si ≥ 25–30 kg ; 0,15 mg si 15–25 kg. Pas de SC
Perfusion d'épinéphrine	1 mg dans 250 mL (4 µg/mL) ; débuter à 0,05–0,1 µg/kg/min (environ 2–10 µg/min) puis titrer	Monitorage continu ; soins intensifs
Solutés	NS ou LR 1–2 L rapidement, répéter selon la TA	Des pertes de 35 % du volume sont possibles en 10 min
Salbutamol	5 mg en nébulisation ou 4–8 inhalations avec chambre q20 min	Bronchospasme résiduel
Diphénhydramine	25–50 mg PO q4–6 h	Soulage le prurit et l'urticaire ; ne traite pas le choc ; sédation
Antihistaminique non sédatif	Cétirizine 10–20 mg PO, desloratadine	À privilégier une fois l'état stabilisé
Prednisone	40–50 mg PO die 3–5 jours, sans sevrage	Ordonnance pour la maison, si utile

⚠️ Mis à jour : la ranitidine (citée dans les notes Tintinalli) est retirée du marché canadien depuis 2019–2020. Utiliser la famotidine comme anti-H2.

⚠️ Mis à jour (WAO 2020, CSACI) : les corticostéroïdes et antihistaminiques ne doivent jamais retarder l'épinéphrine. Leur utilité contre la réaction biphasique n'est pas démontrée.

Algorithme

Observation et congé

Réaction biphasique chez environ 5 % des patients, généralement dans les 12 premières heures.
Observation prolongée (12 à 24 h, ou admission) si : réaction sévère, ≥ 2 doses d'épinéphrine, asthme sévère, réaction d'évolution lente, accès difficile aux soins, ou prise de bêtabloquant.
Conseils au patient :
- Ordonnance de 2 auto-injecteurs (EpiPen, Allerject ; Emerade 0,5 mg si offert), avec démonstration : à travers les vêtements, dans la cuisse, en tenant 10 s (selon le dispositif).
- Plan d'action écrit ; éviction de l'allergène ; bracelet MedicAlert.
- Consultation en allergologie (tests, désensibilisation, immunothérapie au venin).
Inscrire l'allergie au dossier en précisant la nature de la réaction. Distinguer l'allergie IgE d'une intolérance.
Bêtabloquants et IECA : à réévaluer, car ils aggravent ou compliquent la réaction. Ne pas les arrêter systématiquement s'ils sont indiqués.

Réactions aux produits de contraste iodés

Types de réactions

Réactions de type allergique (« anaphylactoïdes ») : surtout non IgE, par activation directe des mastocytes. Elles peuvent récidiver avec un nouvel examen.
Réactions physiologiques (chaleur, nausées, vasovagal, goût métallique) : ce ne sont pas des allergies. Aucune prémédication n'est requise.
Réactions retardées (1 h à 1 semaine) : exanthème maculopapulaire. Les formes graves (SJS/TEN, DRESS) contre-indiquent toute réexposition.

Facteurs de risque

Facteur	Poids
Réaction de type allergique antérieure au contraste iodé	Principal (risque environ 5 fois plus élevé)
Asthme, atopie, allergies médicamenteuses ou alimentaires multiples	Faible ; pas d'indication de prémédication en soi (ACR)
Allergie aux fruits de mer, à la povidone-iode (« allergie à l'iode »)	Aucune réaction croisée : pas de prémédication
Réaction antérieure au gadolinium	Ne prédit pas de réaction au contraste iodé (et inversement)

Stratégie si antécédent de réaction de type allergique

Valider l'indication : un autre examen (sans contraste, IRM, échographie) peut-il répondre à la question ?
Changer de molécule de contraste (agent différent de celui qui a causé la réaction). C'est probablement aussi efficace que la prémédication, et les deux peuvent être combinés.
Prémédication par corticostéroïdes : plus recommandée (GUO INESSS 2025) ; changer d’agent de contraste ± cétirizine. Après une réaction sévère (anaphylaxie), discuter avec la radiologie et l'allergologie ; le risque de réaction persiste.
Examen en milieu équipé (épinéphrine, chariot), avec voie IV en place.

Situation	Protocole (adulte)
Élective	Corticostéroïdes non recommandés (GUO INESSS 2025) : changer d’agent de contraste (mesure la plus efficace) ± cétirizine 10 mg PO dans les 24 h précédentes ; réaction antérieure grave : discuter avec la radiologie
Alternative PO (ACR)	Méthylprednisolone 32 mg PO 12 h et 2 h avant ± antihistaminique
Urgente, à l'hôpital (résumé)	Protocole accéléré IV (corticostéroïde q4 h, minimum 2 doses, + diphénhydramine IV) géré par l'équipe hospitalière

Un corticostéroïde donné moins de 4 à 5 h avant l'injection n'a pas d'efficacité démontrée. Il ne faut pas retarder un examen vital (dissection, AVC, EP instable) pour prémédiquer.
Réaction « malgré la prémédication » (breakthrough) chez environ 2 % des patients prémédiqués, généralement de sévérité semblable à la réaction initiale.
La prémédication a ses risques : hyperglycémie, sédation et chute (diphénhydramine), délai d'hospitalisation. Ne pas l'utiliser « par prudence » chez les atopiques.

💡 Dr H. : il n'existe pas de réaction croisée entre les fruits de mer et les produits de contraste. On retire « allergie à l'iode » du dossier et on précise la réaction réelle.

Pièges et perles

Retard de l'épinéphrine : c'est le principal facteur de mortalité. En cas de doute, on la donne.
Voie IM dans la cuisse plutôt que SC ou dans le deltoïde, pour une absorption plus rapide.
Un patient âgé ou coronarien n'a pas de contre-indication à l'épinéphrine IM en cas d'anaphylaxie.
Anaphylaxie peropératoire : penser aux bloqueurs neuromusculaires, à la chlorhexidine, aux antibiotiques, au latex et aux colorants bleus.
Sous IECA, un angio-œdème sans urticaire relève de la bradykinine et répond mal à l'épinéphrine. Voir la fiche angio-œdème (icatibant, PFC).

Outils publics de l’Estrie

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — OC MED-04 et OC-CA-001 : Prémédication de l’usager allergique aux produits de contraste iodés (2008)

⚠️ Ancien schéma (2008) : prednisone 50 mg PO 13 h, 7 h et 1 h avant + diphenhydramine 50 mg 1 h avant. Le GUO de l’INESSS (2025) ne recommande plus la prémédication par corticostéroïdes, qui réduit peu les réactions.
Conduite actuelle : changer d’agent de contraste (mesure la plus efficace) ± cétirizine 10 mg PO dans les 24 h précédentes ; réaction antérieure grave : discuter avec la radiologie d’un autre examen ou agent.
Une allergie aux fruits de mer ou à la povidone iodée n’est pas un facteur de risque.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OC MED-04 et OC-CA-001. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — OPI-IM-001 : Prévention de la néphropathie induite par les agents de contraste iodés (2020)

À risque : DFGe ≤ 45 (contraste intra-artériel) ou ≤ 30 mL/min/1,73 m² (intraveineux), DFGe de moins de 3 mois.
À l’hôpital : hydratation IV au NaCl 0,9 % selon le protocole du service d’imagerie ; suspendre la veille et le jour de l’examen metformine, AINS, diurétiques, IECA, ARA et iSGLT2.
Créatinine à 48 h : hausse de 25 à 49 %, répéter ; 50 % ou plus, consulter.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-IM-001. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — PID-IF-001 : Test de provocation intraveineux aux bêta-lactamines (2023)

Pour une allergie peu probable : réaction cutanée bénigne il y a 10 ans ou plus, ou histoire floue ; exclus : anaphylaxie, réaction retardée grave, grossesse, antihistaminique en cours, confusion.
Dose en 3 temps : 1 %, puis 10 % après 15 min sans réaction, puis le reste ; surveillance jusqu’à 60 min après la dernière dose, épinéphrine disponible.
Documenter le résultat au dossier (allergie retirée ou confirmée) ; immuno-allergologie au besoin.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, PID-IF-001. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Allergie vraie ou fausse allergie ?

Résumé dans nos mots, d’après les fiches du Dr Jean-Bernard Girodias (CHU Sainte-Justine, 2020). Pour le retrait du service de garde ou de l’école, suivre le guide du MSSS « Prévention et contrôle des infections dans les services de garde et écoles du Québec » et la santé publique.

Rash à l’amoxicilline : taches rouge foncé, sans prurit, surtout au tronc, souvent pendant une infection virale (mononucléose) ; il ne contre-indique pas les pénicillines. Ne pas inscrire « allergie » au dossier sans réaction compatible.
Urticaire : papules prurigineuses et mobiles, chacune dure moins de 24 h ; si elle survient dans l’heure suivant une bêta-lactamine ou avec atteinte respiratoire ou digestive, c’est une allergie possible : documenter et référer en allergologie.
Après une forme sévère, auto-injecteur d’adrénaline à portée de main en tout temps (maison, école, garderie).

Outils publics de l’Estrie (accueil clinique, protocoles)

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.