Dr H. SRVEn bref : Pour retenir un déficit en testostérone, il faut à la fois des symptômes et une testostérone basse confirmée deux fois. Les dosages se font le matin, à jeun, hors maladie aiguë. On dose ensuite LH/FSH pour distinguer une cause primaire (testiculaire) d'une cause secondaire (hypophyse ou fonctionnelle). On traite d'abord les causes réversibles : obésité, opioïdes, apnée du sommeil. Sous traitement, on surveille l'hématocrite et l'APS.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Céphalées, troubles visuels ou atteinte des champs visuels avec testostérone basse et LH/FSH basses (tumeur hypophysaire) : consultation rapide en endocrinologie.
- Céphalée brutale avec trouble visuel ou état de choc (apoplexie hypophysaire) : urgence.
- Testostérone < 5,2 nmol/L avec LH/FSH basses ou normales, ou prolactine élevée : IRM hypophysaire et consultation rapide en endocrinologie.
- Sous testostérone : dyspnée, douleur thoracique ou mollet tuméfié (embolie pulmonaire, TEV), palpitations (FA) : urgence.
- Hématocrite > 0,54 sous testostérone : consultation rapide pour ajustement ; céphalées ou symptômes neurologiques associés : urgence.
- APS en hausse de > 1,4 µg/L en 12 mois, APS > 4 µg/L ou toucher rectal anormal : consultation rapide en urologie.
📨 Référer : CRDS urologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Qui investiguer
- Symptômes sexuels : baisse de libido, perte des érections matinales, dysfonction érectile. Ce sont les plus spécifiques.
- Symptômes physiques et psychiques : fatigue, baisse d'énergie, humeur dépressive, bouffées de chaleur, perte de masse musculaire, gynécomastie, perte de pilosité.
- Contextes à risque :
- opioïdes > 3 mois ;
- corticothérapie prolongée (≥ 7,5 mg de prednisone pendant 3 mois) ;
- DT2 et syndrome métabolique, obésité (tour de taille > 102 cm) ;
- apnée du sommeil ;
- VIH, MPOC, IRC sévère, cirrhose, hémochromatose ;
- ostéoporose masculine, anémie normocytaire inexpliquée ;
- infertilité ;
- chimiothérapie ;
- stéroïdes anabolisants (y compris après leur arrêt).
- Pas de dépistage chez l'homme asymptomatique. Pas de dosage pendant une maladie aiguë : l'hospitalisation provoque un hypogonadisme fonctionnel transitoire.
Évaluation
- Testostérone totale entre 7 h et 11 h, à jeun, répétée au moins une fois.
- Repères de Dr H. (Clinique d'andropause de Québec) : testostérone totale < 9–13 nmol/L (zone grise), testostérone libre calculée < 0,33 nmol/L (330 pmol/L). On calcule la testostérone libre avec la SHBG quand la testostérone totale est limite ou que la SHBG est probablement anormale : âge, obésité, cirrhose, hyperthyroïdie, anticonvulsivants.
- Une fois l'hypogonadisme confirmé, on dose LH, FSH, prolactine, FSC (Hb et Ht de base), APS (après 24–48 h d'abstinence), ferritine et saturation (hémochromatose), TSH, glycémie, HbA1c et bilan lipidique.
- IRM hypophysaire si :
- testostérone < 5,2 nmol/L avec LH/FSH basses ou normales ;
- prolactine élevée ;
- autre atteinte hypophysaire (T4L, cortisol AM) ;
- céphalées ou troubles visuels.
- Ostéodensitométrie si le déficit est confirmé.
- Examen : IMC, TA, volume testiculaire, gynécomastie, pilosité, toucher rectal selon l'âge.
Causes
| Primaire (LH/FSH élevées) | Secondaire (LH/FSH basses ou normales) |
|---|---|
| Klinefelter, cryptorchidie, dystrophie myotonique | Opioïdes, glucocorticoïdes, cannabis, arrêt de stéroïdes anabolisants |
| Orchite (oreillons), torsion, trauma | Obésité, DT2, apnée du sommeil, maladie aiguë ou chronique, malnutrition |
| Chimiothérapie (alkylants), radiothérapie | Hyperprolactinémie, adénome ou tumeur hypophysaire, apoplexie |
| Cirrhose, IRC, VIH (souvent mixte) | Hémochromatose, maladies infiltrantes, TCC, Kallmann |
Traitement
- Il faut d'abord traiter la cause. Une perte de poids, le traitement de l'apnée ou une réduction des opioïdes peuvent normaliser la testostérone.
- Contre-indications absolues :
- cancer de la prostate non traité (en discuter avec l'urologie) ;
- cancer du sein ;
- désir de fertilité : la testostérone exogène supprime la spermatogenèse ; référer en urologie.
- Contre-indications relatives :
- hématocrite > 0,50–0,54 ou Hb > 180 g/L ;
- apnée sévère non traitée ;
- HBP sévère non traitée ;
- insuffisance cardiaque décompensée ;
- événement cardiovasculaire récent ;
- antécédent de TEV.
| Formulation | Dose usuelle | Commentaires |
|---|---|---|
| Cypionate (Depo-Testosterone) ou énanthate (Delatestryl) | 100 mg IM/SC q1 sem. ou 200 mg IM q2 sem. (auto-injection après enseignement, ou pharmacie/CLSC) | Peu coûteux. Pics et creux marqués ; polyglobulie plus fréquente. Doser la veille de l'injection (creux) |
| Gel 1 % (Androgel, Testim) | 5 g/j (50 mg) sur la peau, à ajuster 2,5–10 g | Taux stables. Transfert à l'entourage (enfants, partenaire) : se laver les mains et couvrir la zone |
| Timbre (Androderm) | 2,5–5 mg/j | Irritation cutanée fréquente |
| Undécanoate oral (Andriol 40 mg) | 120–160 mg/j en 2 prises, avec un repas gras | Absorption variable |
| Gel nasal (Natesto) | 11 mg (1 pression par narine) 2–3 f.p.j. | Supprimerait moins la spermatogenèse ; disponibilité variable |
Suivi
- Réévaluation clinique et biologique à 3 et 6 mois, puis chaque année : symptômes, TA, testostérone, hématocrite et APS.
- Hématocrite > 0,54 : on réduit la dose ou on espace les injections, on passe au gel, ou on fait une phlébotomie ou un don de sang. On cherche aussi une apnée du sommeil.
- APS : on prend une valeur de base, puis à 3–6 mois et chaque année. On réfère en urologie si l'APS monte de > 1,4 µg/L en 12 mois, s'il dépasse un seuil absolu (> 4 µg/L), ou si le toucher rectal est anormal.
- On cesse si aucun bénéfice n'apparaît après 6 mois.
⚠️ Mis à jour (essai TRAVERSE, NEJM 2023) : chez des hommes hypogonadiques à risque cardiovasculaire élevé, la testostérone n'augmente pas les événements CV majeurs. Elle augmente toutefois la FA, les IRA et l'embolie pulmonaire. Santé Canada (2014–2016) a émis des mises en garde sur le risque CV et de TEV ; l'indication doit rester un déficit documenté, et non le vieillissement seul.
💡 La testostérone n'est pas un traitement de la dysfonction érectile isolée. On commence par un IPDE5, et on dose la testostérone si l'IPDE5 échoue ou si d'autres signes de déficit sont présents (ligne directrice canadienne, 2015).
Références
- Diagnosis and management of testosterone deficiency syndrome in men: clinical practice guideline (Morales et al., CMAJ, 2015)
- Commentaire sur la ligne directrice canadienne (Hackett, CMAJ, 2015)
- Essai TRAVERSE (Lincoff et al., NEJM 2023) et avis de Santé Canada : non vérifiés en ligne.
- Seuil d'APS de la ligne directrice canadienne : non vérifié en ligne.
- Aide-mémoire de J. Drouin (Clinique d'andropause de Québec, 2023), présentation d'I. Popa (2024), Endocrine Society 2018 (algorithme) : tirés des notes.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)