Anorexie · Dr H. SRV

En bref : L'anorexie mentale a la mortalité la plus élevée des troubles psychiatriques (complications cardiaques et suicide). À l'hôpital, il faut reconnaître l'instabilité médicale (bradycardie, hypotension, hypothermie, troubles électrolytiques, QTc long) et prévenir le syndrome de réalimentation : thiamine, phosphore, potassium et magnésium surveillés de près pendant les premiers jours. Il faut aussi distinguer l'anorexie de l'ARFID (restriction sans préoccupation pour le poids ou l'image corporelle) et d'une cause organique de perte de poids.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

FC < 50/min, TA < 90/60 (ado < 90/45), orthostatisme (FC + > 30/min, TAS − > 20 mm Hg), T° < 36 °C
IMC < 15 ou perte > 10 % en 6 mois (> 20 % en 1 an) ; syncope
K, Na, phosphore ou Mg bas ; glucose < 3,3 mmol/L
QTc > 450 ms ou autre anomalie significative à l'ECG ; risque suicidaire
Jours 2 à 4 de réalimentation : chute du phosphore, tachycardie, œdème

✅ À faire maintenant

Poids, taille, IMC, FC et TA couchées puis debout, température
FSC, électrolytes, Ca, Mg, phosphore, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, albumine, TSH, β-hCG
ECG (QTc) ; chercher purges et diabète de type 1 (omission d'insuline)
Évaluer le risque suicidaire et l'aptitude à consentir

💊 Premières ordonnances

Thiamine 100 mg PO avant la réalimentation, puis die 5–7 jours ; multivitamine 1 co PO die
Haut risque (critères NICE) : débuter à ≤ 10 kcal/kg/j, atteindre les besoins en 4–7 jours (anorexie de l'ado/jeune adulte modérément dénutri : voir encadré)
Phosphore, K, Mg au moins die pendant la réalimentation ; supplémenter selon les besoins (voir Réalimentation ; Réplétion électrolytique)
Prudence avec les médicaments qui allongent le QTc (ECG)

📞 Appeler / référer si

Psychiatrie et programme TCA dès l'admission ; nutritionniste
Urgence si instabilité (FC ≤ 50, TAS ≤ 90, syncope, T ≤ 35 °C), arythmie, troubles électrolytiques importants ou syndrome de réalimentation
Refus de traitement chez un patient inapte : autorisation judiciaire de soins

📨 Référer : CRDS psychiatrie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter CRDS — Psychiatrie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Définitions (DSM-5-TR)

Trouble	Critères essentiels
Anorexie mentale	Restriction menant à un poids significativement bas ; peur intense de prendre du poids ou comportements qui l'empêchent ; perturbation de l'image corporelle ou déni de la gravité. Type restrictif ou accès hyperphagiques/purgatifs. Sévérité adulte selon l'IMC : légère ≥ 17, modérée 16–16,99, sévère 15–15,99, extrême < 15
Boulimie	Accès hyperphagiques avec perte de contrôle + comportements compensatoires (vomissements, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice) ≥ 1 fois/semaine pendant 3 mois ; estime de soi influencée par le poids. Poids souvent normal
Hyperphagie boulimique	Accès hyperphagiques ≥ 1/semaine × 3 mois, détresse, sans comportements compensatoires
ARFID (trouble de l'alimentation restrictive ou évitante)	Voir ci-dessous

ARFID (perle de Dr H.)

A. Perturbation alimentaire (manque d'intérêt, évitement sensoriel : odeur, couleur, texture ; peur des conséquences : étouffement, vomissement) avec au moins 1 des 4 :
- perte de poids importante ou croissance insuffisante ;
- carence nutritionnelle (anémie ferriprive, bradycardie, hypothermie) ;
- dépendance aux suppléments ou à l'alimentation entérale (sonde nasogastrique, gastrostomie) ;
- atteinte du fonctionnement psychosocial (difficulté à manger avec d'autres).
B. Non expliquée par un manque de nourriture ou une pratique culturelle (jeûne religieux, diète normale, enfant difficile).
C. Absence d'anorexie ou de boulimie : pas de trouble de l'image corporelle.
D. Non expliquée par une autre maladie médicale ou mentale (ou dépassant ce qu'elle entraîne habituellement).

Évaluation

Histoire : poids actuel, minimal et habituel, vitesse de perte, apport réel, purges (vomissements, laxatifs, diurétiques, insuline chez le diabétique), exercice, aménorrhée, syncope, idées suicidaires, consommation.
Examen : poids, taille, IMC, FC et TA couchées puis debout, température, signes de purge (signe de Russell, hypertrophie parotidienne, érosion dentaire), lanugo, acrocyanose, œdème.
Bilan : FSC, Na, K, Cl, HCO3, Ca, Mg, phosphore, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, albumine, TSH, ferritine, B12 et folates, analyse d'urine, ECG (QTc), β-hCG. Envisager une ostéodensitométrie si aménorrhée prolongée.
Diagnostic différentiel de la perte de poids : hyperthyroïdie, diabète, MII ou maladie cœliaque, néoplasie, insuffisance surrénalienne, infections chroniques (VIH, TB), dépression, troubles d'usage de substances.

Critères d'hospitalisation pour instabilité médicale (APA 2023)

Paramètre	Adulte	Adolescent (12–19 ans)
FC	< 50/min	< 50/min (SAHM 2022 : < 50 le jour, < 45 la nuit)
Orthostatisme (FC)	Hausse soutenue > 30/min	Hausse soutenue > 40/min
TA	< 90/60 mm Hg	< 90/45 mm Hg
Orthostatisme (TA)	Baisse de TAS > 20 mm Hg	Baisse de TAS > 20 mm Hg
Température	< 36 °C (SAHM : < 35,6 °C)	< 36 °C
Poids	IMC < 15 kg/m² ; perte > 10 % en 6 mois ou > 20 % en 1 an	< 75 % de l'IMC médian pour l'âge et le sexe ; arrêt de croissance
Laboratoire	Glucose < 3,3 mmol/L (60 mg/dL) ; hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphatémie, hypomagnésémie	Idem
ECG	QTc > 450 ms ou autre anomalie significative	Idem
Autres	Syncope, convulsions, insuffisance cardiaque, pancréatite ; comportements compensatoires graves ou réfractaires ; échec du traitement ambulatoire ; risque suicidaire	Idem

⚠️ Mis à jour (APA, 2023) : chez l'adulte, le seuil de FC est < 50/min (et non < 40), le QTc > 450 ms, la température < 36 °C ; aucun seuil chiffré de K ou de Na n'est fixé (toute hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphatémie ou hypomagnésémie significative compte).

Complications

Système	Complications
Cardiaque	Bradycardie, hypotension, QTc long, arythmies, atrophie du VG, épanchement péricardique, mort subite
Métabolique	Hypokaliémie (purges), hypophosphatémie (réalimentation), hypoglycémie, hyponatrémie (potomanie)
Hématologique	Pancytopénie, aplasie médullaire gélatineuse
Digestif	Gastroparésie, constipation, transaminases élevées (jeûne ou réalimentation), syndrome de l'artère mésentérique supérieure
Endocrinien et osseux	Aménorrhée, ostéoporose, euthyroïdie malade (T3 basse : ne pas traiter)
Neurologique	Atrophie cérébrale, neuropathie, Wernicke

Suivi et congé

Congé quand les signes vitaux sont stables, les électrolytes normalisés sans supplément, la prise de poids amorcée et un suivi spécialisé organisé (programme TCA, médecin de famille, nutritionniste).
Plan écrit : poids et signes vitaux hebdomadaires au début, bilan électrolytique, critères de retour.

Pièges et perles

Un poids « normal » n'exclut pas une instabilité médicale (anorexie atypique, boulimie avec purges).
La bradycardie est souvent considérée à tort comme « athlétique » : une FC < 50 avec dénutrition est un critère d'admission (APA 2023).
Le jour 2 à 4 de la réalimentation est la période la plus dangereuse (chute du phosphore).
Chez le diabétique de type 1, l'omission d'insuline est une forme de purge (« diaboulimie »).

Références

Crone C, Fochtmann LJ, Attia E et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, 4th ed. APA, 2023 — critères d'hospitalisation adulte/adolescent (résumé de poche Guideline Central) : https://www.guidelinecentral.com/guideline/1971974/pocket-guide/2441963 ; introduction : https://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.23180001
Arnold MJ. Treating Patients With Eating Disorders: Guidelines From the American Psychiatric Association. Am Fam Physician 2024;109(2):185-187 (fluoxétine 60 mg, bupropion/citalopram, olanzapine, traitements hormonaux) : https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2024/0200/practice-guidelines-eating-disorders.pdf
NICE. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (CG32), recommandations 1.4 et tableau 2 (critères de haut risque, ≤ 10 kcal/kg/j, électrolytes, thiamine, surveillance) : https://www.nice.org.uk/guidance/cg32/chapter/Recommendations
da Silva JSV et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract 2020;35(2):178-195. DOI 10.1002/ncp.10474 : https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ncp.10474
BPNG/BAPEN/PENG/NPPG. Guidance on thiamine replacement in patients at risk of Refeeding Syndrome, 2024 (tableau comparatif : ASPEN 100 mg avant la réalimentation puis die 5–7 j) : https://www.bapen.org.uk/wp-content/uploads/2024/05/guidance-on-thiamine-replacement-in-refeeding-syndrome.pdf
Society for Adolescent Health and Medicine. Medical management of restrictive eating disorders in adolescents and young adults (position paper). J Adolesc Health 2022;71(5):648-654. DOI 10.1016/j.jadohealth.2022.08.006
Couturier J et al. Canadian practice guidelines for the treatment of children and adolescents with eating disorders. J Eat Disord 2020;8:4. DOI 10.1186/s40337-020-0277-8
Critères DSM-5(-TR) de l'anorexie (sévérité selon l'IMC), de la boulimie et de l'ARFID (APA, 2022), tels que reproduits par CHOP, Clinical Pathway « Malnutrition, Weight Loss and Eating Disorders — DSM-5 Criteria for Diagnosis » : https://www.chop.edu/clinical-pathway/malnutrition-weight-loss-and-eating-disorders-dsm-5-criteria-diagnosis
Notes personnelles de Dr H. : grille diagnostique de l'ARFID (concordante avec les critères DSM-5-TR ci-dessus).

Anorexie et troubles des conduites alimentaires