Céphalées et migraine

Fiche détaillée : commence par « Au chevet » ; les autres sections sont repliées (« Tout déplier » pour tout afficher).

En bref : On cherche d'abord les drapeaux rouges d'une céphalée secondaire (début en coup de tonnerre, déficit focal, fièvre, > 50 ans, immunosuppression, grossesse). En SRV, la crise migraineuse se traite PO (AINS, triptan, antiémétique PO). Drapeau rouge, crise réfractaire ou vomissements empêchant la prise PO → urgence (prochlorpérazine ou métoclopramide IV et kétorolac, recommandés en 1re intention par la Société canadienne des céphalées). On évite les opioïdes. Il faut un plan de traitement aigu (triptan + AINS), se méfier de la céphalée par surconsommation médicamenteuse et envisager une prophylaxie.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Début brutal (maximal en quelques minutes), à l'effort ou à la toux : HSA, SVCR, dissection, apoplexie hypophysaire.
Déficit « dur » (motricité, nerfs crâniens, ataxie) : traiter comme un AVC.
Fièvre, raideur de nuque, immunosuppression : méningite ; > 50 ans + claudication de la mâchoire : ACG.
Grossesse/post-partum (TVC, prééclampsie), trauma ou anticoagulant (HSD), plusieurs personnes du domicile (CO).

✅ À faire maintenant

Traiter la douleur d'abord, mais la réponse à l'analgésie n'est pas diagnostique ; documenter les drapeaux rouges.
Coup de tonnerre : règle d'Ottawa pour l'HSA ; TDM < 6 h lue par un radiologiste très sensible ; > 6 h : PL ou angio-TDM.
50 ans : VS et CRP.
Migraine : vérifier les critères diagnostiques (crises de 4–72 h, caractéristiques, nausées ou photophobie).

💊 Premières ordonnances

Migraine : traitement PO (AINS + triptan, ± métoclopramide 10 mg PO). Urgence plutôt que SRV si : FC ≤ 50 ou ≥ 110, TAS ≤ 90 ou ≥ 200, TAD ≥ 120, FR ≥ 25, T ≥ 38,3 °C avec atteinte de l'état général, SpO₂ ≤ 92 %, altération de l'état de conscience, déficit neurologique, drapeau rouge, prise PO impossible ou crise réfractaire au traitement PO (antiémétique, kétorolac et hydratation IV).
Échec : sumatriptan intranasal (5–20 mg, max 40 mg/24 h) ou auto-injection SC que le patient possède déjà (6 mg ; max 12 mg/24 h) ; sinon → urgence. Pas de DHE dans les 24 h d'un triptan. Éviter les opioïdes.
Méningite suspectée : transfert immédiat à l'urgence par ambulance (911) (dexaméthasone et antibiothérapie IV) ; ne pas retarder pour des examens.
ACG : prednisone 40–60 mg PO die sans attendre ; trouble visuel : ophtalmologie le jour même.
Algie vasculaire : O₂ 100 % ≥ 12 L/min au masque sans réinspiration (si disponible), ou sumatriptan intranasal ou auto-injection SC du patient (6 mg).

📞 Appeler / référer si

Protocole AVC, HSA ou masse : neurochirurgie/neurologie.
ACG : ophtalmologie ou rhumatologie (biopsie ou écho temporale).
Congé : plan aigu (triptan + naproxène), prophylaxie si ≥ 4 jours de céphalée par mois non contrôlés.

📨 Référer : CRDS neurologie · CRDS neurochirurgie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter CRDS — Neurologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Drapeaux rouges (céphalée secondaire)

💡 Perle de Dr H. : « Traiter la douleur d'abord, l'histoire ensuite. » Un patient soulagé donne une meilleure anamnèse. Mais la réponse à l'analgésie n'est pas un test diagnostique : une HSA peut répondre à l'acétaminophène. Le dossier doit montrer qu'on a cherché les drapeaux rouges.

Drapeau rouge	Penser à
Début brutal, maximal en quelques minutes (« pire de ma vie »), à l'effort, à la toux ou au Valsalva	HSA, syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR), dissection, apoplexie hypophysaire
Déficit neurologique « dur » (motricité, nerfs crâniens, ataxie), trouble cognitif ou de l'état de conscience	AVC, masse, abcès. Si ça ressemble à un AVC, on le traite comme un AVC.
Fièvre, raideur de nuque, immunosuppression	Méningite, encéphalite, abcès
> 50 ans, nouvelle céphalée, claudication de la mâchoire, artère temporale sensible, myalgies	Artérite à cellules géantes
Jeune adulte, douleur cervicale ou faciale, manipulation cervicale, trauma mineur	Dissection cervicale
Grossesse ou post-partum, état prothrombotique	Thrombose veineuse cérébrale, prééclampsie, SEPR (PRES)
Céphalée progressive, orthostatique ou positionnelle ; vomissements inexpliqués ; cancer	Masse, hypertension ou hypotension intracrânienne
Plusieurs personnes du même domicile atteintes	Intoxication au CO
Œil rouge douloureux, halos	Glaucome aigu à angle fermé
Trauma récent (≤ 3 mois), anticoagulant	Hématome sous-dural
Prise fréquente d'analgésiques ; sevrage (caféine, opioïdes, alcool)	Surconsommation médicamenteuse, sevrage

⚠️ Hémorragie sous-arachnoïdienne : règle d'Ottawa (Perry, JAMA 2013). Elle s'applique à l'adulte éveillé (> 15 ans) avec une céphalée non traumatique, sévère, nouvelle, maximale en ≤ 1 h, sans nouveau déficit neurologique ni antécédent d'anévrisme, d'HSA ou de tumeur cérébrale. Investiguer si ≥ 1 critère : âge ≥ 40 ans ; douleur ou raideur de nuque ; perte de conscience témoignée ; début à l'effort ; céphalée en coup de tonnerre (maximale instantanément) ; flexion du cou limitée à l'examen. Un TDM fait < 6 h après le début, sur un appareil moderne et lu par un radiologiste qualifié, a une sensibilité de 100 % (IC 95 % 97–100 %) (Perry, BMJ 2011). Au-delà de 6 h, on fait une PL (xanthochromie) ou une angio-TDM.

Diagnostic de la migraine

Migraine sans aura (critères de l'IHS) : au moins 5 crises de 4 à 72 h (non traitées ou traitées sans succès) ; au moins 2 caractéristiques parmi : unilatérale, pulsatile, intensité modérée à sévère, aggravée par l'activité physique courante ; au moins 1 parmi : nausées ou vomissements, photophobie et phonophobie.
Chez les 12–17 ans, une crise peut durer de 1 à 72 h (NICE).
Aura : symptômes neurologiques focaux entièrement réversibles (visuels, sensitifs, du langage), qui précèdent habituellement la céphalée et durent jusqu'à 60 min.
Migraine épisodique : < 15 jours de céphalée par mois ; chronique : ≥ 15 jours par mois depuis > 3 mois.
Physiopathologie : la dépression corticale envahissante (aura) active le système trigéminovasculaire, avec libération de CGRP (cible des gépants et des anticorps anti-CGRP).

Traitement de la crise : en SRV, puis urgence si réfractaire

Société canadienne des céphalées (SCC ; Orr, Cephalalgia 2015).

En SRV

Environnement calme et sombre ; demander ce que le patient a déjà pris et donner autre chose.
Métoclopramide 10 mg PO (forte pour, 1re intention) ; AINS PO.
Sumatriptan (forte pour) : 5–20 mg IN (max 40 mg/24 h) ou auto-injection SC du patient 6 mg, 2e dose possible après ≥ 1 h (max 12 mg/24 h). Pas en 1re ligne si triptan déjà pris dans les 24 h ; pas dans les 24 h suivant la DHE.
Lidocaïne intranasale 40–80 mg : faible pour.
Opioïdes à éviter (récidive, retour à l'urgence, céphalée par surconsommation) ; éviter le butorphanol et le butalbital (Fiorinal) (forte, SCC 2013).
Antagonistes dopaminergiques : surveiller le QT et l'akathisie.

Crise réfractaire : à l'urgence (résumé)

1re intention : prochlorpérazine ou métoclopramide IV ; kétorolac IV ou IM (éviter en IRA, ulcère, saignement, personne âgée fragile).
Non recommandés : magnésium IV, lidocaïne IV, halopéridol, granisétron, morphine, tramadol ; dexaméthasone contre-indiquée comme analgésique de la crise.

⚠️ Contre-indications des triptans (monographies canadiennes) : cardiopathie ischémique, AVC ou ICT, maladie vasculaire périphérique, valvulopathie ou arythmie significative, HTA non contrôlée ou sévère, migraine hémiplégique ou du tronc cérébral (basilaire), insuffisance hépatique sévère, IMAO dans les 2 semaines. Ne pas donner un triptan et la DHE (ou un autre ergot) dans les mêmes 24 h, ni deux triptans différents dans les 24 h. Avec un ISRS ou un IRSN, le syndrome sérotoninergique est très rare : association possible, avec surveillance.

Algorithme : céphalée aiguë

Traitement aigu ambulatoire (plan de congé)

Analgésie simple, prise tôt : acétaminophène, ibuprofène, naproxène sodique 440–550 mg, AAS, diclofénac potassique (recommandations fortes de la SCC 2013).
Triptan pour une crise modérée à sévère, ou après échec de l'analgésie simple. L'association triptan + AINS (ou acétaminophène) est recommandée (NICE) ; p. ex. sumatriptan 50–100 mg + naproxène 500–550 mg.
Envisager un antiémétique PO même sans vomissements (NICE).

Triptan	Dose PO	Autres voies	Particularités
Sumatriptan	50 mg (max 100 mg/dose) ; répéter après ≥ 2 h ; max 200 mg/24 h	6 mg SC (répéter après ≥ 1 h ; max 12 mg/24 h) ; 5–20 mg IN (max 40 mg/24 h)	Le plus étudié. Pas de 2e dose si la 1re a été inefficace
Rizatriptan	5–10 mg ; répéter après ≥ 2 h ; max 20 mg/24 h	Comprimé orodispersible (RPD)	Sous propranolol : 5 mg, max 10 mg/24 h
Almotriptan	12,5 mg	—
Zolmitriptan	2,5 mg (souvent sous-dosé)	5 mg IN
Élétriptan	40 mg	—
Naratriptan	2,5 mg	—	Action lente et prolongée
Frovatriptan	2,5 mg	—	Action lente et prolongée

Limiter les triptans à ≤ 9 jours par mois (en moyenne ≤ 2 jours par semaine), et l'analgésie simple à ≤ 14 jours par mois, pour éviter la céphalée par surconsommation.

⚠️ Mis à jour (Société canadienne des céphalées, guide de 1re ligne 2025) : les gépants (rimégépant ODT 75 mg ; ubrogépant 50 ou 100 mg) sont des options de crise, notamment quand les triptans sont contre-indiqués ou inefficaces. Ils ne causent pas de vasoconstriction. La couverture publique est limitée.

Prophylaxie

Indications (SCC, guide de 1re ligne 2025) :
- ≥ 4 jours de céphalée par mois malgré le traitement aigu, ou ≥ 8 jours par mois même si le traitement aigu fonctionne ;
- surconsommation médicamenteuse ;
- crises invalidantes.
Débuter à faible dose et augmenter environ toutes les 2 semaines. Faire un essai d'au moins 2 mois à dose cible (environ 3 mois pour un anti-CGRP) avant de conclure à l'échec. Objectif : réduction de 50 % de la fréquence ou de l'intensité. Tenir un journal des céphalées.

Médicament	Dose (plage habituelle)	À privilégier si
Propranolol	20–80 mg BID	HTA, tachycardie, anxiété (éviter en cas d'asthme)
Métoprolol / nadolol	50–100 mg BID / 40–160 mg die	Idem
Amitriptyline	10–100 mg HS	Insomnie, anxiodépression, douleur chronique
Topiramate	25–100 mg HS	Surpoids. Éviter en grossesse (tératogène) et en cas de lithiase rénale
Candésartan	8–16 mg die	HTA ; bien toléré
Anticorps anti-CGRP	Érénumab 70–140 mg SC/mois ; galcanézumab 120 mg SC/mois ; frémanézumab 225 mg SC/mois (auto-injection) ; eptinézumab 100–300 mg IV q3 mois (perfusion en clinique spécialisée)	Échec ou intolérance des agents oraux. Couverture publique restreinte (critères d'exception)
Atogépant	30–60 mg die PO	Gépant oral en prophylaxie
OnabotulinumtoxinA	155–195 U q12 sem (au moins 2 cycles)	Migraine chronique (≥ 15 jours de céphalée par mois)

⚠️ Mis à jour (SCC, lignes directrices de prévention de la migraine, 2024) : les anticorps anti-CGRP et l'atogépant font partie des options recommandées en prophylaxie de la migraine épisodique et chronique ; en pratique, la couverture RAMQ les réserve aux échecs des traitements oraux.
Approches non pharmacologiques : sommeil régulier, repas réguliers, exercice, gestion du stress, éviter les déclencheurs. Suppléments : riboflavine 400 mg die, citrate de magnésium 300 mg BID, coenzyme Q10 100 mg TID.

Situations particulières

Céphalée par surconsommation médicamenteuse

On y pense quand la céphalée est apparue ou s'est aggravée pendant la prise régulière d'analgésiques depuis ≥ 3 mois (NICE). Seuils à ne pas dépasser (SCC 2013) : analgésiques simples et AINS ≤ 14 jours par mois ; triptans, ergots, opioïdes ou associations ≤ 9 jours par mois.
Traitement (NICE) : arrêter tous les médicaments surconsommés pendant au moins 1 mois, de façon brusque plutôt que graduelle ; prévenir d'une aggravation transitoire ; amorcer une prophylaxie ; réévaluer après 4 à 8 semaines. Pour les opioïdes forts, sevrage encadré (avis spécialisé).

Migraine menstruelle et contraception

Mini-prophylaxie (NICE) si la migraine menstruelle est prévisible et répond mal au traitement aigu : frovatriptan 2,5 mg BID ou zolmitriptan 2,5 mg BID à TID les jours à risque.
Migraine avec aura = contre-indication aux contraceptifs hormonaux combinés (catégorie 4 des critères d'admissibilité des CDC, 2024). Les progestatifs seuls (pilule, implant, injection) et les DIU (hormonal ou au cuivre) sont de catégorie 1. Migraine sans aura : contraceptif combiné catégorie 2.
Risque d'AVC ischémique chez la jeune femme migraineuse : RC ≈ 3,5 ; il augmente encore avec un contraceptif oral, et la combinaison migraine + contraceptif oral + tabac donnait un RC de 34 (IC très large ; Chang, BMJ 1999).

Algie vasculaire de la face

Douleur orbitaire ou temporale unilatérale sévère, de 15 à 180 min, avec agitation. Signes autonomes ipsilatéraux : œil rouge ou larmoyant, rhinorrhée, sudation, ptosis, myosis. Les crises surviennent en salves (d'une crise aux 2 jours jusqu'à 8 par jour).
Crise (NICE) : O₂ 100 % à ≥ 12 L/min au masque sans réinspiration avec réservoir (si disponible) et/ou triptan SC ou intranasal (sumatriptan 6 mg SC en auto-injection). Pas d'acétaminophène, d'AINS, d'opioïdes, d'ergots ni de triptan PO.
Prophylaxie : vérapamil pendant la salve, après avis spécialisé, avec surveillance ECG. Traitement de transition (corticostéroïdes, bloc du nerf grand occipital) : avec la neurologie.

Céphalée de tension

Bilatérale, en étau, sans nausée, de 30 min à continue. Liée au stress, au sommeil, à la dépression.
Traitement : AINS ou acétaminophène ; amitriptyline en prophylaxie si elle est chronique.

Artérite à cellules géantes

Prednisone 40–60 mg die immédiatement si la suspicion est forte, sans attendre les résultats (BSR 2020). Prélever FSC, VS et CRP avant ou juste après la 1re dose.
Trouble visuel ou diplopie : évaluation en ophtalmologie le jour même ; la corticothérapie IV à haute dose se décide avec l'ophtalmologie ou la rhumatologie.
Biopsie ou échographie de l'artère temporale idéalement dans la 1re semaine de corticothérapie (la sensibilité diminue ensuite).

Méningite bactérienne (adulte, guide CHLM 2023)

Méningite suspectée : transfert immédiat à l'urgence par ambulance (911) ; dexaméthasone et antibiothérapie IV dans l'heure à l'urgence ; ne pas retarder pour des examens.
Ne pas retarder les antibiotiques pour l'imagerie ou la PL.

Pièges et perles

Crise sévère ou réfractaire : les antagonistes dopaminergiques sont recommandés par voie IV → urgence ; ne pas compter sur la voie orale.
Un trouble de concentration ou une sensation de tête légère n'est pas un déficit « dur ». Une faiblesse, un déficit d'un nerf crânien ou une ataxie en sont.
Une aura atypique, prolongée (> 60 min), motrice ou survenant pour la première fois après 50 ans doit faire penser à l'AVC ou à l'ICT.
Céphalée et convulsion pendant la grossesse ou le post-partum : penser à la prééclampsie et à la TVC.
La céphalée post-PL est positionnelle (orthostatique) : hydratation, analgésie, puis blood patch si elle persiste (avec l'anesthésie).

Références

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Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd., mai 2023 : « Système nerveux central adulte — méningite » (p. 75-77).
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Migraine », « Migraines à l'urgence », « Traitement des migraines », « HEADACHE ».