Dr H. SRVEn bref : Le syndrome de l'intestin irritable (SII) est un diagnostic positif (critères de Rome IV) après exclusion des signes d'alarme et une sérologie cœliaque ; on traite selon le sous-type (CAG 2019). La constipation est souvent médicamenteuse (opioïdes, anticholinergiques, fer, calcium) et liée à l'immobilité : prévenir dès le début d'un opioïde, toucher rectal pour chercher un fécalome, PEG + stimulant en 1re intention (INESSS 2025).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Perte de poids, rectorragies ou méléna, anémie ferriprive, début après 50 ans
- Douleur, vomissements ou distension aiguës : occlusion ou Ogilvie avant tout laxatif
- Fuites liquides chez la personne âgée : fécalome jusqu'à preuve du contraire
- Pédiatrie : retard du méconium, fossette sacrée, botulisme infantile
✅ À faire maintenant
- Revue des médicaments (opioïdes, anticholinergiques, fer, calcium) et de la diète
- Toucher rectal : fécalome, tonus, dyssynergie
- Bilan ciblé : FSC, glucose, Ca, TSH, créatinine ; sérologie cœliaque si SII
- Coloscopie si signes d'alarme ou début ≥ 50 ans
💊 Premières ordonnances
- PEG 3350 17 g PO die (8,5–34 g) + sennosides 8,6–17,2 mg PO HS (max 34,4 mg)
- Échec à J4–5 ou fuites : suppositoire de glycérine 1 IR ou bisacodyl 10 mg IR (max q12h)
- Tout patient sous opioïde : sennosides ± PEG d'emblée ; pas de docusate seul
- Constipation aux opioïdes réfractaire : naloxégol 25 mg PO die
- SII : psyllium 1 c. à table (≈ 3,5 g) PO die–tid avec ≥ 250 mL d'eau, augmenter graduellement ; SII-C linaclotide 290 µg PO die ; douleur amitriptyline 10–25 mg PO HS
📞 Appeler / référer si
- Suspicion d'occlusion, perforation, saignement digestif : patron, chirurgie
- Signes d'alarme : coloscopie, gastro-entérologie
- Plan intestinal dès l'ajout de fer, de calcium ou d'un opioïde
📨 Référer : CRDS gastroentérologie · CRDS chirurgie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Élimination fécale (soins palliatifs et gériatrie)
📞 Consulter CRDS — Gastroentérologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Constipation chronique : causes
| Catégorie | Exemples |
|---|---|
| Fonctionnelle | SII-C, transit lent, dyssynergie du plancher pelvien, mixte |
| Médicaments | Opioïdes, anticholinergiques, antidépresseurs, antipsychotiques, antihistaminiques, fer, calcium, aluminium, bloqueurs calciques (vérapamil), antagonistes 5-HT3, diurétiques |
| Métabolique | Hypothyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie, diabète, grossesse |
| Neurologique | Parkinson, SEP, atteinte médullaire, neuropathie autonome |
| Structurale | Cancer colorectal, sténose, fissure anale, rectocèle |
- Évaluation : définition (selles dures, effort, évacuation incomplète, < 3/semaine), revue des médicaments et de la diète, toucher rectal (fécalome, tonus, dyssynergie). Bilan ciblé : FSC, glucose, Ca, TSH, créatinine. Coloscopie si signes d'alarme ou dépistage dû.
SII : diagnostic
- Rome IV : douleur abdominale récurrente, en moyenne ≥ 1 jour/semaine depuis 3 mois (début ≥ 6 mois), avec ≥ 2 des critères suivants :
- liée à la défécation ;
- associée à un changement de fréquence des selles ;
- associée à un changement de forme des selles.
- Sous-types (échelle de Bristol, jours de selles anormales) : SII-C > 25 % selles dures et < 25 % molles ; SII-D > 25 % molles et < 25 % dures ; SII-M > 25 % de chacune.
| Signaux d'alarme (cause organique) |
|---|
| Perte de poids inexpliquée ; rectorragies ou méléna ; anémie ferriprive |
| Vomissements inexpliqués, dysphagie progressive, douleur progressive ou nocturne |
| ATCD familial de MII, de maladie cœliaque ou de cancer colorectal |
| Début après 50 ans |
- Bilan (CAG 2019) : FSC, sérologie cœliaque (anti-transglutaminase IgA + IgA totales). Coloscopie si début des symptômes à ≥ 50 ans ou signes d'alarme. Pas de CRP, calprotectine, test d'allergie ou test respiratoire de routine (CAG) ; la calprotectine reste utile en pratique si une MII est suspectée (SII-D).
📋 Algorithme de l’Estrie — Diarrhées chroniques (2025) (mai 2025)
- D’abord : examen avec toucher rectal, revue des laxatifs, essai sans lactose, éliminer la diarrhée de débordement (fécalome) et l’incontinence.
- Signes d’alarme : début après 50 ans, rectorragie, symptômes nocturnes, perte de poids, anémie ferriprive, antécédent familial de MII ou de cancer colorectal.
- Bilan : FSC, CRP, anti-transglutaminase IgA, TSH, créatinine, électrolytes, ferritine, bilan hépatique ; selles : culture, TAAN pour protozoaires, C. difficile ; calprotectine fécale.
- Calprotectine 50 à 120 µg/g : la répéter dans 4 semaines ; plus de 120 µg/g ou forte suspicion de MII : référer pour endoscopie. Anti-transglutaminase positif : garder le gluten jusqu’à la biopsie.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Diarrhées chroniques (2025) », mai 2025. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
SII : traitement selon le sous-type (CAG 2019)
| Traitement | Dose | Force (CAG 2019) |
|---|---|---|
| Psyllium (fibre soluble) | 1 c. à table (≈ 3,5 g) die–tid, augmenter graduellement | Forte |
| Tricyclique faible dose (amitriptyline 10–25 mg HS, désipramine) | Titrer jusqu'à 50 mg | Forte |
| Huile de menthe poivrée | 1–2 capsules tid | Conditionnelle |
| Pinavérium | 50 mg PO tid aux repas (max 300 mg/j) | Conditionnelle |
| Dicyclomine | 10–20 mg PO tid–qid, 30 min AC et HS | Conditionnelle |
| Hyoscine butylbromure | 10–20 mg PO tid–qid | Conditionnelle |
| Trimébutine | 200 mg PO tid AC | — |
| Linaclotide (SII-C) | 290 µg PO die, 30 min avant le déjeuner | Forte |
| Lubiprostone (SII-C) | 8 µg PO bid | Conditionnelle |
| Éluxadoline (SII-D) | 100 mg PO bid (75 mg si intolérance) ; CI si pas de vésicule, alcool, pancréatite | Conditionnelle |
| ISRS (paroxétine, citalopram) | Doses usuelles | Conditionnelle |
| Rifaximine (SII-D) | 550 mg PO tid × 14 jours | Pas de recommandation |
- Déconseillés (CAG 2019) : régime sans gluten (en l'absence de maladie cœliaque), son de blé, herbes médicinales, acupuncture, lopéramide en continu, cholestyramine, laxatifs osmotiques et prucalopride pour le SII-C (manque de preuves sur la douleur ; en pratique, le PEG soulage la constipation).
⚠️ Le tégasérod de l'ancienne note n'est plus commercialisé au Canada ; la ranitidine a été retirée (2019).
Constipation : traitement
| Classe | Molécule et dose | Délai |
|---|---|---|
| Fibres | Psyllium 1 c. à table die–tid (avec ≥ 250 mL d'eau ; éviter si alitement ou sténose) | 12–72 h |
| Osmotique | PEG 3350 17 g die (8,5–34 g) | 24–72 h |
| Osmotique | Lactulose 15–30 mL die–bid (ballonnements) | 24–48 h |
| Osmotique | Hydroxyde de magnésium 15–30 mL die ; éviter en IRC | 0,5–6 h |
| Stimulant | Sennosides 8,6–17,2 mg HS (max 34,4 mg) ; bisacodyl 5–10 mg PO HS | 6–12 h |
| Rectal | Suppositoire de glycérine ou bisacodyl 10 mg ; lavement phosphate (éviter en IRC) ou huile minérale | 15–60 min |
| Sécrétagogue | Linaclotide 72–145 µg die ; lubiprostone 24 µg bid | 24 h |
| Prokinétique | Prucalopride 2 mg die (1 mg si ≥ 65 ans ou DFGe < 30) | — |
| Constipation aux opioïdes | Naloxégol 25 mg PO die ; méthylnaltrexone 8 mg (38–61 kg) ou 12 mg (62–114 kg) SC q2 jours à domicile | 30 min–4 h |
⚠️ Mis à jour (AGA-ACG, 2023) : PEG, sennosides, bisacodyl/picosulfate et oxyde de magnésium ont des données solides en constipation idiopathique ; les émollients (docusate) n'ont pas d'efficacité démontrée : ne pas les prescrire seuls.
Protocole hospitalier et CHSLD (INESSS, PMN élimination fécale 2025)
- Déclencheur : selles dures ou absentes depuis ≥ 48 h, effort, évacuation incomplète (changement de comportement chez le patient avec TNC). Toucher rectal sauf contre-indication ; fuites liquides = fécalome jusqu'à preuve du contraire.
- Oral : PEG 17 g/j (ou lactulose 15 mL) × 2 jours + sennosides 17,2 mg ou bisacodyl 5 mg ; augmenter jusqu'à PEG 34 g, lactulose 30 mL, sennosides 34,4 mg, bisacodyl 10 mg.
- Rectal (jour 4–5 si échec, ou d'emblée si fuites, > 7 jours sans selle ou dysphagie) : suppositoire de glycérine ou de bisacodyl (max q12 h), lavement phosphate ou huile minérale.
- Contre-indications : occlusion suspectée, perforation, douleur abdominale aiguë, MII active, saignement digestif, chirurgie < 6 semaines, neutropénie ou thrombopénie sévère (voie rectale).
- Tout patient sous opioïde : sennosides ± PEG prescrits d'emblée.
Fécalome
- Désimpaction manuelle (analgésie), lavements, puis régime d'entretien pour prévenir la récidive.
- PEG à haute dose (p. ex. 34–68 g/j × 2–3 jours) si fécalome haut sans obstruction.
💡 Recette de Dr H. pour fécalome persistant (lavement) : NaCl 0,9 % 250 mL + mannitol 20 % 250 mL + acétylcystéine (Mucomyst) 30 mL (2 ampoules) + huile minérale 30 mL. Préparation locale empirique : vérifier avec la pharmacie de l'établissement.
📋 Algorithme de l’Estrie — Constipation chronique (2013)
- Chercher une cause médicamenteuse (opioïdes, anticholinergiques) ou neurologique (Parkinson, démence, AVC, SEP).
- Alarme : début soudain après 50 ans, perte de poids, changement de calibre, rectorragie, masse, distension, anémie ferriprive, antécédent familial de cancer colorectal.
- Bilan : examen avec toucher rectal, FSC, TSH, créatinine, glycémie, calcium, VS ; RSOSi selon l’âge ; radiographie abdominale au besoin.
- Fibres, puis PEG, bisacodyl ou suppositoire de glycérine. Gastroentérologie si constipation réfractaire avec bilan négatif.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Constipation chronique », 2013. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Pédiatrie (perles de Dr H.)
- Pics : introduction des solides (6 mois), entrée à l'école (5 ans). Diagnostic clinique, pas de radiographie. Un bébé allaité peut aller de 10 selles/jour à 1 selle/10 jours.
- Dyschésie du nourrisson : pleurs et efforts avec selles molles (incoordination), se résout vers 9 mois : rassurer.
- Signaux d'alarme : retard d'émission du méconium (Hirschsprung, fibrose kystique), macroglossie (hypothyroïdie), fossette ou touffe sacrée (dysraphisme), miel ou chantier (botulisme infantile).
- Traitement : eau, fibres, PEG 3350 (0,4–0,8 g/kg/j).
Pièges et perles
- Diarrhée chez la personne âgée constipée : fécalome avec débordement ; ne pas donner de lopéramide.
- Constipation aiguë avec douleur, vomissements ou distension : occlusion ou pseudo-occlusion (Ogilvie) avant tout laxatif.
- SII qui débute après 50 ans : c'est une coloscopie, pas un diagnostic de SII.
Références
- Constipation chronique — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Gastroentérologie)
- Diarrhées chroniques (2025) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Gastroentérologie)
- Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Management of IBS (Moayyedi et coll., J Can Assoc Gastroenterol, 2019)
- Élimination fécale – protocole médical national (INESSS, 2025)
- AGA-ACG Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation (Gastroenterology, 2023)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Colon irritable », « SD du côlon irritable », « SCI – traitement », « Constipation » (adulte, pédiatrie, personne âgée), recette de fécalome, protocole de préparation colique.