Dr H. SRVEn bref : On choisit la méthode selon les contre-indications (catégories OMS du Protocole de contraception du Québec 2024), puis selon l'efficacité voulue et les préférences de la patiente. Les LARC (stérilets, implant) sont les plus efficaces. On peut faire un démarrage rapide le jour même si la grossesse est raisonnablement exclue. En contraception d'urgence, le stérilet au cuivre est le plus efficace. Il ne faut pas oublier les ITSS, le condom et le dépistage de la violence.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Douleur ou œdème unilatéral d'un mollet, dyspnée ou douleur thoracique sous CHC (TEV) : urgence.
- Céphalée inhabituelle et sévère, aura nouvelle ou déficit neurologique sous CHC : urgence.
- Douleur abdominale aiguë ou saignement avec test de grossesse positif, surtout sous stérilet ou progestatif (grossesse ectopique) : urgence.
- Fils du stérilet absents ou douleur pelvienne intense après l'insertion (perforation, expulsion) : consultation rapide ; urgence si fièvre ou signes péritonéaux.
- TA ≥ 160/100 découverte sous CHC (catégorie 4) : consultation rapide.
📨 Référer : CRDS gynécologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Démarche de choix
- Méthode souhaitée et antécédents → contre-indications (catégories 1–4 du PCQ 2024) → efficacité voulue → effets indésirables et bénéfices non contraceptifs → conseils (démarrage rapide, CU d'avance, condom, ITSS, violence).
Méthodes : efficacité et particularités
| Méthode | Échec en usage typique / an | Durée | Points clés |
|---|---|---|---|
| Stérilet au LNG (Mirena, Kyleena, Jaydess) | < 1 % | 3 à 8 ans selon le modèle | Saignements ↓ de 90 % (Mirena), aménorrhée fréquente ; traite les ménorragies |
| Stérilet au cuivre | < 1 % | 5 à 10 ans selon le modèle | Sans hormone ; règles plus abondantes et dysménorrhée ; sert aussi de CU |
| Implant étonogestrel (Nexplanon) | < 1 % | 3 ans | Saignements imprévisibles ; ajouté au PCQ 2024 |
| Injection de médroxyprogestérone (Depo-Provera) | ~ 4–6 % | 13 semaines (jusqu'à 14) | Aménorrhée ; ↓ réversible de la DMO ; retour à la fertilité retardé ; prise de poids |
| CHC : pilule, timbre (Evra), anneau | ~ 7–9 % | Quotidien, hebdomadaire, mensuel | Cycles réguliers ; ↓ acné et dysménorrhée ; risque de TEV |
| Pilule à progestatif seul (noréthindrone, drospirénone 4 mg) | ~ 7–9 % | Quotidienne | Noréthindrone : fenêtre de 3 h ; drospirénone : fenêtre de 24 h |
| Condom | ~ 13–18 % | Chaque relation | Seule méthode qui protège des ITSS |
| Méthodes naturelles | ~ 20–25 % | — | Discipline exigée |
| Ligature ou vasectomie | < 1 % | Permanente | Irréversible ; vasectomie plus simple |
Contre-indications aux contraceptifs hormonaux combinés (CHC)
| Catégorie 4 : ne pas utiliser | Catégorie 3 : médecin ou IPS seulement, risques > bénéfices |
|---|---|
| Post-partum < 21 jours | Post-partum 21–30 j avec allaitement (ou 30–42 j avec facteurs de risque de TEV) |
| ≥ 35 ans et ≥ 15 cigarettes/j | ≥ 35 ans et < 15 cigarettes/j |
| TA ≥ 160/100 ; maladie vasculaire, cardiopathie ischémique, AVC, FA, valvulopathie compliquée | TA 140–159/90–99 ou HTA contrôlée |
| ATCD de TEV à haut risque de récidive, thrombophilie connue, immobilisation postopératoire prolongée | Immobilité non chirurgicale, thrombose veineuse superficielle |
| Migraine avec aura (à tout âge) | Cholestase antérieure, pancréatite |
| Cancer du sein actuel, adénome ou cancer du foie, cirrhose décompensée | — |
| Lupus avec antiphospholipides positifs ou inconnus, IRC, drépanocytose | — |
- Progestatif seul, implant, stérilet : très peu de contre-indications absolues. Pour le stérilet : grossesse, infection pelvienne en cours (ITH, cervicite purulente, sepsis post-partum ou post-abortum), cavité utérine déformée, saignement inexpliqué, maladie trophoblastique avec β-hCG élevée. Ce sont de bonnes options en cas de TEV, de migraine avec aura, de tabagisme ou d'HTA.
- Inducteurs enzymatiques (rifampicine, rifabutine, carbamazépine, phénytoïne, topiramate, millepertuis) : ils réduisent l'efficacité des CHC, des pilules à progestatif seul et de l'implant. On préfère alors un stérilet ou la médroxyprogestérone.
⚠️ Mis à jour (PCQ 2024) : la migraine sans aura après 35 ans n'est plus une contre-indication. Seule la migraine avec aura contre-indique les CHC.
💡 Aucun bilan lipidique ni de thrombophilie n'est requis avant de prescrire un CHC. La TA et l'histoire personnelle et familiale suffisent.
Démarrage rapide
- Une contraception hormonale débutée sans le savoir en début de grossesse n'est pas tératogène.
Oubli de contraceptif
| Situation | Conduite |
|---|---|
| CHC : 1 pilule oubliée (< 24 h de retard) | La prendre dès que possible, puis continuer ; pas d'appoint |
| CHC : ≥ 1 pilule oubliée en 1re semaine (ou intervalle sans hormone prolongé) | Reprendre et continuer ; appoint 7 jours ; CU si relation dans les 5 jours précédents |
| CHC : < 3 pilules oubliées en 2e ou 3e semaine | Continuer, sauter l'intervalle sans hormone (ou les placebos) ; pas d'appoint |
| CHC : ≥ 3 pilules oubliées en 2e ou 3e semaine | Continuer, sauter l'intervalle ; appoint 7 jours |
| Pilule à progestatif seul (noréthindrone) en retard > 3 h | Reprendre ; appoint 48 h ; CU au besoin |
| Médroxyprogestérone en retard (> 14 semaines) | β-hCG ; injecter si négatif, appoint 7 jours ; CU si relation dans les 5 jours ; β-hCG de contrôle à 3 semaines |
Contraception d'urgence (outil CU, INSPQ 2024)
| Option | Délai | Particularités |
|---|---|---|
| Stérilet au cuivre | ≤ 7 jours | Le plus efficace, quel que soit l'IMC ; il reste en place comme contraception |
| Ulipristal 30 mg PO, dose unique | ≤ 120 h ; à privilégier après 72 h ou si IMC ≥ 30 | Moins efficace si un progestatif a été pris dans les 7 jours précédents ; non couvert par la RAMQ |
| Lévonorgestrel 1,5 mg PO, dose unique | ≤ 72 h (efficacité diminuée ensuite) | Moins efficace si l'IMC est élevé, mais ne pas le refuser pour ce seul motif ; en vente libre |
- Redonner une dose si la patiente vomit dans les 3 h. Faire un test de grossesse si les règles n'arrivent pas dans les 2 à 4 semaines.
- La méthode de Yuzpe (CHC à forte dose) est désuète.
⚠️ Mis à jour (INSPQ, outil CU 2024) : le lévonorgestrel se donne en dose unique de 1,5 mg (et non 0,75 mg × 2). Le seuil de 75–80 kg inscrit sur l'emballage ne justifie pas de refuser la CU hormonale. Avec un IMC ≥ 30, on préfère l'ulipristal ou le stérilet au cuivre.
Stérilet : en pratique
- Avant l'insertion : exclure une grossesse ; dépister gonorrhée et chlamydia sans retarder l'insertion si asymptomatique.
- Perforation : environ 1/1000 ; le risque est plus élevé en post-partum et durant l'allaitement. Expulsion : environ 5 % la 1re année.
- Suivi : visite 4 à 6 semaines après l'insertion (tolérance, fils, infection). La patiente revient si les fils changent, en cas de douleur, de dyspareunie, de saignement post-coïtal ou de signes de grossesse.
- Relais : CHC continué 7 jours après l'insertion ; CHC débuté 7 jours avant le retrait d'un stérilet ; stérilet vers stérilet le même jour.
Choix selon le contexte
- Acné, SOPK : CHC à progestatif peu androgénique (norgestimate, désogestrel, drospirénone).
- Ménorragies, dysménorrhée : stérilet au LNG ou CHC en continu.
- Post-partum, allaitement : progestatif seul, implant ou stérilet ; pas de CHC avant 21 jours (30–42 jours si allaitement).
- Hormonothérapie de la ménopause : voir la fiche « Ménopause et hormonothérapie ».
Références
- Protocole de contraception du Québec – mise à jour 2024 (INSPQ, 2024)
- Fiche 6 – Contraceptifs hormonaux combinés (INSPQ, 2024)
- Outil Contraception d'urgence 2024 (INSPQ, 2024)
- Contraception orale d'urgence et poids (INSPQ, 2016)
- Consensus canadien sur la contraception (SOGC, 2015–2017) et opinion du comité SOGC sur les oublis de contraceptifs hormonaux (JOGC 2008) : les règles d'oubli et les taux d'échec viennent des notes et n'ont pas été revérifiés en ligne.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes Quick Start (Reproductive Health Access Project), tableaux du Toronto Notes, diapositives INSPQ sur le stérilet, article du Médecin du Québec sur le choix contraceptif.