Convulsions et état de mal épileptique

• EME convulsif : crise ≥ 5 min (t1 de l'ILAE) ou crises répétées sans récupération. Les lésions neuronales deviennent probables après 30 min (t2).
• EME réfractaire : persiste malgré une benzodiazépine et un 2e agent. Super-réfractaire : persiste ≥ 24 h malgré l'anesthésie.
• EME non convulsif : altération persistante de l'éveil après la fin des mouvements. Il faut l'évoquer si le patient ne récupère pas dans les 15 à 20 min ; le diagnostic se fait à l'EEG.
• Crises provoquées (fièvre, cause métabolique, trauma, toxique) ou non provoquées. Crises focales, avec ou sans altération de la conscience, pouvant devenir bilatérales. Crises généralisées : tonico-cloniques, absences, myocloniques, atoniques.
• Phases d'une crise tonico-clonique : tonique (10–20 s), clonique (30–90 s), puis postcritique (minutes à heures : confusion, céphalée, myalgies, somnolence).

💡 Une syncope maintenue en position debout peut « convulser » (syncope convulsive). Quand il n'y a aucun prodrome, il faut chercher une cause cardiaque : ECG (QT long, Brugada, BAV, pré-excitation) ; urgence (monitorage) si arythmie suspectée.

• ABC : 911, position latérale, rien dans la bouche, O₂ et aspiration si disponibles, saturométrie ; protéger la tête.
• Glycémie capillaire si disponible. Si elle est basse : aviser les paramédics (thiamine puis dextrose IV) ; rien par la bouche si l'état de conscience est altéré.
• Signes vitaux, température, recherche d'un traumatisme (tête, langue), d'un purpura, d'une raideur de nuque, d'un déficit focal ; grossesse ou post-partum ≤ 6 semaines (éclampsie : TA).
• Questionner les témoins : heure de début, durée, description, retour à l'état de base, antiépileptiques et observance, alcool, drogues, médicaments abaissant le seuil (bupropion, tramadol).
• Le bilan sanguin, l'ECG, la TDM cérébrale et l'EEG se font à l'urgence ; transmettre ces informations à l'équipe.
• Fièvre ou méningisme : transfert immédiat (antibiotiques et acyclovir à l'urgence sans attendre la TDM ni la PL).
• Pas de retour à l'éveil dans les 15–20 min : penser à un EME non convulsif (EEG urgent à l'urgence).

1re ligne : benzodiazépines

⚠️ On sous-dose souvent les benzodiazépines : une petite dose de 1 à 2 mg de lorazépam est inefficace. Arrêter la crise cause moins de dépression respiratoire que de la laisser se prolonger. Au maximum 2 doses, puis 2e agent.

2e ligne et EME réfractaire : à l'urgence (résumé)

• Transfert par ambulance dès que la crise dure ≥ 5 min.
• 2e agent IV dès la 2e dose de benzodiazépine : lévétiracétam, fosphénytoïne ou valproate, d'efficacité équivalente (ESETT, NEJM 2019) ; la fosphénytoïne exige un monitorage cardiaque.
• ⚠️ Phénytoïne inefficace, voire nuisible, dans les crises toxiques (cocaïne, anesthésiques locaux, théophylline, ATC) et de sevrage d'alcool : benzodiazépines, puis phénobarbital ou propofol.
• EME réfractaire : intubation, soins intensifs, perfusion (midazolam, propofol, kétamine, pentobarbital) sous EEG continu ; un antiépileptique d'entretien est poursuivi ensuite.

• Patient vu en SRV après une 1re crise, même revenu à l'état de base : urgence le jour même pour le bilan (glucose, électrolytes, Ca, Mg, FSC, toxiques, β-hCG, ECG) et la TDM, sauf si cette évaluation a déjà été faite.
• Ensuite : EEG (rendement maximal dans les 24–48 h), IRM en différé et référence en neurologie (clinique de première crise), si ce n'est pas déjà demandé.
• Fièvre, méningisme, immunosuppression ou céphalée inexpliquée : urgence immédiate (PL à envisager).
• Risque de récidive : environ 21 à 45 % en 2 ans, surtout les 2 premières années. Il est plus élevé si l'EEG est épileptiforme, s'il y a une lésion à l'imagerie, une atteinte neurologique antérieure ou une crise nocturne.
• Traitement immédiat : il réduit d'environ 35 % le risque de récidive à 2 ans, sans changer le pronostic à long terme. La décision se partage avec le patient et la neurologie.
• Épilepsie : on la diagnostique après 2 crises non provoquées à plus de 24 h d'intervalle, ou après 1 crise avec un risque de récidive ≥ 60 % (EEG ou IRM anormaux).

Choix de l'antiépileptique selon le patient (Desbiens, FMOQ)

• Il faut aviser le patient de ne pas conduire et le documenter au dossier. Le médecin peut déclarer à la SAAQ sans enfreindre le secret professionnel.
• Délais tirés des notes de Dr H. (FMOQ 2020) ; à confirmer dans le règlement en vigueur sur la santé des conducteurs.

• Simple (70–80 %) : généralisée, < 15 min, unique en 24 h, enfant neurologiquement normal. On cherche le foyer de la fièvre seulement. On rassure : pas de séquelle, récidive environ 30 %, risque d'épilepsie d'environ 2 %. Les antipyrétiques ne préviennent pas la récidive.
• Complexe : focale, > 15 min ou récidive en 24 h. Elle demande un bilan plus large (EEG, imagerie selon le cas).
• PL si signes méningés. On l'envisage fortement si l'enfant a < 12 mois ou si sa vaccination est incomplète.

• Après l'évaluation à l'urgence d'une 1re crise (TDM et bilan normaux, retour à l'état de base) : s'assurer que l'EEG, l'IRM et la référence en neurologie (clinique de première crise) sont demandés ; aviser de ne pas conduire.
• Patient épileptique connu, crise habituelle, revenu à l'état de base, sans trauma ni fièvre : peut être pris en charge en SRV. Vérifier l'observance et les niveaux sériques ; chercher un déclencheur (privation de sommeil, alcool, infection, interaction médicamenteuse) ; aviser son neurologue. Crise différente, prolongée ou répétée : urgence.
• Enseignement :
  • Conduite, baignade et travail en hauteur.
  • Conduite à tenir par l'entourage : position latérale, ne rien mettre dans la bouche, 911 si la crise dure > 5 min.
  • Prescrire du midazolam intranasal ou buccal de secours si les crises se prolongent.

• Un patient qui ne se réveille pas fait un EME non convulsif jusqu'à preuve du contraire : il faut un EEG.
• Paralysie de Todd : un déficit focal postcritique doit régresser en 24–48 h. Sinon, chercher un AVC ou une lésion.
• Une CK élevée, une acidose lactique transitoire et une prolactine élevée (dans les 20 min) appuient une crise tonico-clonique ; elles ne l'excluent pas si elles sont normales.
• Le lévétiracétam peut causer irritabilité et dépression ; la phénytoïne a une cinétique non linéaire (petite hausse de dose, grande hausse de niveau).
• En pédiatrie (TREKK, CHU Sainte-Justine) : 911 ; midazolam IN 0,2 mg/kg (max 10 mg) si disponible en clinique. Les autres traitements (lorazépam IV, midazolam IM, phénobarbital, préféré avant 6 mois) se donnent par les paramédics / à l'urgence.

• Trial of Three Anticonvulsant Drugs in Status Epilepticus — ESETT (NEJM, 2019) — résumé
• ESETT (WikiJournalClub)
• Assessment of benzodiazepine dosing strategies for status epilepticus (Am J Emerg Med, 2021)
• Pediatric status epilepticus — key advances (ABEM)
• Règlements de conduite : première crise et épilepsie (PubMed, 2019)
• L'épilepsie — R. Desbiens (Le Médecin du Québec)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes UpToDate, Toronto Notes, CHU Sainte-Justine et TREKK, IBCC (guide des antiépileptiques), FMOQ 2020 (Desbiens), tableaux crise ou syncope et convulsion fébrile.
• Guide d'utilisation des antibiotiques de l'Hôpital Charles-Le Moyne, 7e éd., CISSS de la Montérégie-Centre, mai 2023 : méningite de l'adulte (ceftriaxone, ampicilline, vancomycine selon le nomogramme).