Dépression

• Épisode dépressif majeur : ≥ 5 symptômes pendant ≥ 2 semaines, dont humeur dépressive ou perte d'intérêt, avec atteinte fonctionnelle.
• Mnémotechnique SIG E CAPS (perle de Dr H.) : Sommeil (insomnie ou hypersomnie), Intérêt diminué, Guilt (culpabilité), Énergie, Concentration, Appétit, Psychomoteur (agitation ou ralentissement), Suicide, plus l'humeur.

Évaluation hospitalière

• Délirium hypoactif et apathie de la démence imitent la dépression : CAM avant de conclure.
• Causes médicales : hypothyroïdie, B12, hypercalcémie, anémie, apnée du sommeil, cancer (pancréas), AVC, Parkinson, corticostéroïdes, interféron, alcool et sevrage.
• Bipolarité : ATCD d'épisodes (hypo)maniaques, ATCD familial, psychose : un antidépresseur seul est à éviter.
• Risque suicidaire : idées, plan, moyens, intention, ATCD de tentatives, alcool, isolement, maladie grave, homme âgé. SAD PERSONS est un aide-mémoire, mais ne prédit pas le risque : faire une évaluation clinique structurée et un plan de sécurité.

  ⚠️ Risque suicidaire élevé ou psychose : psychiatrie, surveillance, retrait des moyens ; au Québec, la garde préventive (P-38) est possible si danger grave et immédiat.

• Léger : psychoéducation, autogestion, exercice (1re ligne), psychothérapie (TCC, TIP, activation comportementale) ; antidépresseur selon la préférence.
• Modéré à sévère : antidépresseur ± psychothérapie (combinaison supérieure à chacun seul).
• Sévère avec psychose : antidépresseur + antipsychotique ; ECT en 1re ligne pour la dépression sévère.

Choix de l'antidépresseur

• Spécificateurs : détresse anxieuse → ISRS/IRSN ; insomnie → mirtazapine ; douleur → duloxétine ; cognition → vortioxétine ; ralentissement, fatigue → bupropion ; caractéristiques mixtes → lurasidone.
• Supériorité modeste (méta-analyses, CANMAT) : escitalopram, sertraline, mirtazapine, venlafaxine, vortioxétine (et agomélatine, non disponible au Canada).
• Personne âgée : commencer à la moitié de la dose, titrer lentement ; privilégier sertraline, escitalopram, mirtazapine, vortioxétine. Éviter paroxétine et tricycliques (anticholinergiques, chutes, QT).
• Post-SCA : dépister ; ISRS (sertraline) ou TCC ; pas de tricycliques.

⚠️ Mis à jour (CANMAT, 2023) : la quétiapine et la rispéridone passent de 1re à 2e ligne en potentialisation ; l'eskétamine et la cariprazine sont ajoutées en 2e ligne ; la psychothérapie est 1re ligne au même titre que la pharmacothérapie ; l'exercice est 1re ligne en monothérapie pour la dépression légère.

• Changer plutôt que potentialiser si : 1er essai, intolérance, non-réponse franche (< 25 %), maladie moins sévère, préférence. Potentialiser si : ≥ 2 essais, bonne tolérance, réponse partielle, symptômes résiduels ciblables, dépression sévère.

• Surveiller le syndrome sérotoninergique (agitation, tremblements, clonus, hyperréflexie, hyperthermie, diarrhée) et le syndrome d'arrêt (étourdissements, « chocs électriques », irritabilité), surtout avec paroxétine et venlafaxine.

• Revoir à 1–2 semaines (effets indésirables, idées suicidaires surtout < 25 ans), puis q2–4 semaines jusqu'à la rémission ; PHQ-9 à chaque visite.
• Na à 2–4 semaines chez la personne âgée (SIADH aux ISRS/IRSN) ; ECG si citalopram/escitalopram et facteurs de QT.
• Saignement : ISRS + AINS, anticoagulant ou antiplaquettaire → envisager un IPP.
• Au Québec, le PMN INESSS (2024) permet à l'infirmière d'ajuster l'antidépresseur (dépression majeure, TAG, anxiété sociale, panique).
• Arrêt : réduction graduelle sur ≥ 4 semaines (plus long pour paroxétine et venlafaxine).

• Un patient hospitalisé « déprimé » est souvent en délirium, en douleur non contrôlée ou en sevrage.
• Hyponatrémie, chutes et saignements : principaux risques des ISRS chez l'âgé.
• Insomnie : traiter la dépression avant d'ajouter une benzodiazépine ; mirtazapine ou trazodone faible dose.
• Dépression dans la démence : non-pharmacologique d'abord ; efficacité des antidépresseurs modeste.

Résumé dans nos mots, d’après : CANMAT 2023

Mesurer pour décider (soins fondés sur la mesure)

• Utiliser une échelle validée à chaque visite (PHQ-9 en 1re ligne), aux 2 à 4 semaines en phase aiguë.
• Amélioration précoce : baisse d’au moins 20 % du score en 2 à 4 semaines. Sans amélioration à 4 semaines, la réponse à 8-12 semaines est peu probable : augmenter la dose ou changer.
• Réponse : baisse d’au moins 50 %. Rémission : PHQ-9 ≤ 4 (HAM-D ≤ 7, MADRS ≤ 10). Regarder aussi les items isolés (p. ex. insomnie résiduelle).
• Phase aiguë d’environ 8 à 16 semaines, jusqu’à la rémission ; phase de maintien de 6 à 24 mois.
• Pas de bilan sanguin de routine ; Na chez les 60 ans et plus ; poids, glycémie et lipides au départ puis aux 6 mois avec un antipsychotique ou un agent qui fait prendre du poids.

Durée du traitement et arrêt

• Poursuivre l’antidépresseur 6 à 12 mois après la rémission ; 2 ans ou plus s’il y a des facteurs de récidive : symptômes résiduels, maltraitance dans l’enfance, épisodes sévères, chroniques ou nombreux, comorbidités, peu de soutien, stresseurs persistants.
• Dépression récurrente ou sévère : ajouter une psychothérapie (TCC, TCC basée sur la pleine conscience) une fois l’état stabilisé, en gardant l’antidépresseur.
• Arrêt : diminuer graduellement sur plusieurs semaines à mois, en espaçant les dernières baisses ; si le traitement a duré moins de 4 semaines, 2 semaines suffisent. La fluoxétine n’a pas besoin d’être diminuée.
• Risque de symptômes d’arrêt (grippe, insomnie, nausées, déséquilibre, sensations « électriques », hyperéveil) : élevé avec paroxétine et venlafaxine ; modéré avec la plupart des ISRS et IRSN ; faible avec fluoxétine, bupropion, mirtazapine et vortioxétine. S’ils sont sévères : revenir à la dose précédente puis diminuer plus lentement, ou passer à la fluoxétine puis la diminuer.
• Les symptômes d’arrêt apparaissent en quelques jours et sont surtout somatiques ; une récidive dépressive est plus tardive.

Réponse insuffisante : ajouter plutôt que changer ?

• Revoir d’abord le diagnostic (bipolarité méconnue), l’observance, les comorbidités (anxiété, TDAH, TUS, apnée du sommeil, hypothyroïdie, anémie) et la dose.
• Changer si aucune réponse ou effets indésirables gênants ; ajouter si réponse partielle et bonne tolérance. CANMAT conseille de penser à l’ajout tôt, dès le 1er ou le 2e essai insuffisant.
• Ajouts de 1re ligne : aripiprazole 2 à 10 mg, brexpiprazole 0,5 à 2 mg. 2e ligne : bupropion 150-450 mg, quétiapine XR 150-300 mg, rispéridone 1-3 mg, olanzapine 2,5-10 mg, lithium (lithémie 0,5-0,8), mirtazapine, modafinil, T3 25-50 mcg, eskétamine intranasale ou kétamine IV (milieu spécialisé).
• Psychothérapie (TCC, thérapie interpersonnelle, activation comportementale) à proposer tôt ; une cure de 12 à 16 séances convient à la plupart.
• Plusieurs échecs : parler de dépression difficile à traiter et viser le fonctionnement et la qualité de vie plutôt que la seule rémission ; envisager la psychiatrie (stimulation magnétique transcrânienne, électroconvulsivothérapie).

Mode de vie

• Exercice supervisé d’intensité faible à modérée, 30 à 40 min, 3 à 4 fois par semaine pendant au moins 9 semaines : 1re ligne en dépression légère, ajout en dépression modérée.
• Luminothérapie (10 000 lux, 30 min le matin) pour la dépression saisonnière ; hygiène du sommeil et TCC-I en ajout.
• Cannabis : non recommandé (efficacité non démontrée, risques).

Résumé dans nos mots, d’après : tableau d’É. Teboul (2017) ; CANMAT 2023

Toujours vérifier la monographie et la couverture RAMQ ; prendre la sertraline avec de la nourriture améliore son absorption, et la duloxétine avec de la nourriture donne moins de nausées.

Résumé dans nos mots, d’après : outil de P.P. Yale (2017), d’après CANMAT 2016 ; CANMAT 2023

• Chercher d’abord ce qui y contribue : insomnie, apnée du sommeil, hypothyroïdie ou autre cause médicale, alimentation, déconditionnement par l’inactivité, sédation médicamenteuse (essayer de baisser ou de déplacer la dose).
• Premier choix pour les symptômes cognitifs : vortioxétine 10 mg (5 mg après 65 ans), puis 10 à 20 mg après environ 2 semaines.
• Autres options : bupropion (SR 100-400 mg ou XL 150-300 mg le matin), duloxétine 30-120 mg, autre ISRS.
• ⚠️ Le bupropion double environ la concentration de vortioxétine : réduire la dose si on les combine.

Résumé dans nos mots, d’après : CANMAT 2023 ; P. Lamanque, FMOQ 2024

• Eskétamine intranasale (approuvée au Canada pour la dépression résistante) et kétamine IV : options de 2e ligne en ajout, en milieu spécialisé seulement. Effet rapide (pic à 24 h) mais rechutes fréquentes après une dose ; des séances répétées sont plus efficaces. Éviter les benzodiazépines le jour du traitement ; ne pas conduire le reste de la journée.
• Psilocybine : encore expérimentale (CANMAT 2023 la classe « à l’étude »). Accès possible seulement par le Programme d’accès spécial de Santé Canada, avec psychothérapie avant, pendant et après. Études surtout en détresse de fin de vie (cancer) : signal favorable mais petits échantillons.
• Exclusions habituelles : psychose (personnelle ou familiale), trouble bipolaire, idées suicidaires actives ; effets possibles : hausse de la TA et du pouls, nausées, céphalées, anxiété.
• Au sans rendez-vous : ne pas prescrire ; informer, déconseiller l’automédication (produits non réglementés) et diriger vers le médecin traitant ou la psychiatrie.

• Lam RW et coll. CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 2024;69(9):641-687. (sections ajoutées : suivi, durée, arrêt, ajouts, mode de vie)
• Teboul É. Individualiser le traitement par antidépresseur (tableau), juin 2017.
• Yale P.P. Traitement d’une perte de concentration et des signes d’amotivation (outil clinique, mai 2017), d’après CANMAT 2016.
• Yale P.P., Tourjman V. Traitement de la dépression résistante — stratégies inspirées de CANMAT 2016 (outil clinique, 2016).
• Lamanque P. La thérapie psychédélique pour la souffrance existentielle de fin de vie. FMOQ, Soins palliatifs et aide médicale à mourir, juin 2024.
• CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults (Lam et coll., Can J Psychiatry, 2024)
• Ajustement des antidépresseurs – protocole médical national (INESSS, 2024)
• Screening and Treatment of Depression Following Acute Coronary Syndrome (AAFP, 2019)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « CANMAT 2023 », « Dépression » (CANMAT 2016, tableaux de choix, changement d'antidépresseur), « Échelle Cornell », « Depression » (SIG E CAPS, SAD PERSONS), « Dépression après infarctus ».