Dr H. SRVEn bref : La dysfonction érectile (DE) est surtout vasculaire et constitue un marqueur de risque cardiovasculaire (elle précède souvent la coronaropathie de 2 à 5 ans). Bilan ciblé : glycémie ou HbA1c, lipides, testostérone totale le matin. Traitement : habitudes de vie et inhibiteurs de la PDE5 en 1re intention, puis alprostadil, dispositif à vide ou prothèse, en décision partagée (AUC 2021).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Priapisme (érection > 4 h), après une injection ou spontané : urgence (urologie de garde).
- Douleur thoracique pendant l'activité sexuelle ou après un iPDE5 : 911, en signalant la prise d'iPDE5 (nitrates contre-indiqués).
- Perte de vision brutale sous iPDE5 (NOIAN) : urgence.
- Craquement, détumescence brutale et hématome du pénis (fracture du pénis) : urgence (urologie de garde).
- DE d'apparition aiguë avec anesthésie en selle, troubles sphinctériens ou déficit neurologique : urgence.
- Hypogonadisme avec céphalée, troubles visuels ou galactorrhée (tumeur hypophysaire) : consultation rapide en endocrinologie.
📨 Référer : CRDS urologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Physiologie et causes
- « Point & Shoot » (perle de Dr H.) : l'érection (point) est parasympathique, l'éjaculation (shoot) est sympathique.
| Catégorie | Exemples |
|---|---|
| Vasculaire (la plus fréquente) | Maladie coronarienne, HTA, diabète, dyslipidémie, tabac, prostatectomie radicale, radiothérapie pelvienne |
| Neurologique | Lésion médullaire, Parkinson, SEP, AVC, neuropathie diabétique, chirurgie pelvienne |
| Pénienne | Maladie de La Peyronie, fibrose caverneuse, fracture du pénis |
| Hormonale | Hypogonadisme, hyperprolactinémie, dysthyroïdie, Cushing |
| Médicaments et substances | Thiazides, bêtabloquants (non vasodilatateurs), ISRS, antipsychotiques, antiandrogènes (finastéride, ADT), opioïdes, alcool, cannabis |
| Psychogène | Anxiété de performance, dépression, conflits de couple, traumatisme |
Indices d'orientation
| Indice | Évoque |
|---|---|
| Début brutal, situationnel, jeune, érections nocturnes et matinales conservées | Psychogène |
| Début graduel, constant, âge avancé, facteurs de risque | Organique (vasculaire) |
| Perte complète des érections nocturnes | Vasculaire ou neurologique |
| Érection non soutenue | Fuite veineuse, anxiété |
| Baisse de libido, fatigue, gynécomastie | Hypogonadisme |
Évaluation
- Histoire sexuelle (durée, rigidité, libido, éjaculation, partenaire), questionnaire IIEF-5 (score sur 25 : ≤ 7 sévère, 8–11 modérée, 12–16 légère à modérée, 17–21 légère, ≥ 22 normale).
- Revue des médicaments, tabac, alcool, drogues ; dépistage de la dépression.
- Évaluation cardiovasculaire : TA, IMC, pouls périphériques ; capacité à l'effort (activité sexuelle ≈ 3–5 MET, monter 2 étages).
- Examen génital : testicules, plaques de La Peyronie, phimosis ; caractères sexuels secondaires.
- Laboratoires : glycémie à jeun ou HbA1c, bilan lipidique, testostérone totale entre 7 h et 11 h (à répéter si basse, avec LH, prolactine) ; TSH selon la clinique.
💡 Une DE nouvelle chez un homme de 40–60 ans mérite un calcul du risque cardiovasculaire (Framingham) et l'optimisation des facteurs de risque, comme un équivalent de dépistage.
Prise en charge
1re intention
- Habitudes de vie : perte de poids, exercice, cessation tabagique, réduction de l'alcool ; contrôle du diabète, de la TA et des lipides ; revoir les médicaments en cause.
- Counseling psychosexuel ou thérapie de couple si composante psychogène (seul ou combiné).
Inhibiteurs de la PDE5
| Molécule | Dose | Délai et durée | Particularités |
|---|---|---|---|
| Sildénafil | 50 mg (25–100) 1 h avant | 30–60 min ; ~ 4 h | À jeun (repas gras ↓ absorption) ; vision bleutée |
| Tadalafil | 10–20 mg au besoin, ou 5 mg die | 30–120 min ; jusqu'à 36 h | Die : aussi pour l'HBP ; spontanéité ; dorsalgie, myalgies |
| Vardénafil | 10 mg (5–20) 1 h avant | ~ 4–5 h | Allongement du QT |
| Avanafil | 100 mg (50–200) 15–30 min avant | ~ 6 h | Début rapide |
- Efficacité comparable entre molécules ; nécessitent une stimulation sexuelle.
- Échec : n'affirmer qu'après ≥ 4–6 essais à dose maximale, bien pris (à jeun pour le sildénafil, stimulation suffisante), avec testostérone corrigée si basse.
- Effets indésirables : céphalée, rougeur, congestion nasale, dyspepsie, hypotension.
⚠️ Contre-indication absolue : nitrates (toute forme, y compris « poppers ») et riociguat — hypotension grave. Délai : 24 h après sildénafil, vardénafil ou avanafil, 48 h après tadalafil avant un nitrate. Prudence avec les alpha-bloquants (débuter à faible dose, patient stable). Éviter si angine instable, IM ou AVC récent (< 6 mois), IC sévère, hypotension < 90/50, NOIAN antérieure.
2e et 3e intention
| Option | Modalités |
|---|---|
| Injection intracaverneuse (alprostadil 2,5–40 µg ; « Trimix » en préparation magistrale) | Très efficace ; 1re dose titrée en clinique ; max 1 fois/24 h et 3 fois/sem. |
| Alprostadil intra-urétral (MUSE) 250–1000 µg | Moins efficace ; douleur urétrale |
| Dispositif à vide (pompe) avec anneau | Sécuritaire, peu coûteux ; anneau < 30 min |
| Prothèse pénienne | Échec ou refus des autres options ; satisfaction élevée |
| Testostérone | Seulement si hypogonadisme confirmé (symptômes + taux bas à 2 reprises) ; améliore la réponse aux iPDE5 |
⚠️ Priapisme (érection > 4 h) après injection : urgence urologique (aspiration, phényléphrine intracaverneuse).
- Ondes de choc de faible intensité et PRP : données insuffisantes, non recommandés en dehors de la recherche (AUC 2021 ; non vérifié en ligne).
Quand orienter en urologie
- Échec des iPDE5 bien utilisés, maladie de La Peyronie, post-prostatectomie, trauma pelvien ou pénien, jeune homme avec DE primaire, hypogonadisme complexe, souhait d'injections ou de prothèse.
Références
- Domes T et al. Canadian Urological Association guideline: Erectile dysfunction (CUAJ 2021;15(10):310-22) — résumé consulté ; doses et délais tirés des monographies et de la pratique usuelle (non vérifié en ligne).
- Burnett AL et al. Erectile dysfunction: AUA guideline (J Urol 2018) (non vérifié en ligne).
- Rosen RC et al. IIEF-5 (Int J Impot Res, 1999).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : perle « Point & Shoot », tableaux UpToDate.