Dr H. SRVEn bref : Devant une douleur pelvienne aiguë, on commence toujours par un test de grossesse, puis on recherche une urgence (GEU, torsion, AIP/abcès tubo-ovarien, appendicite). La dysménorrhée primaire se traite par un AINS commencé dès le début des règles (3 cycles avant de conclure à un échec), avec ou sans contraceptif hormonal. Une dysménorrhée secondaire (début tardif, dyspareunie, dyschézie, ménorragie) fait penser à l'endométriose ou à l'adénomyose.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Douleur pelvienne avec β-hCG positive sans grossesse intra-utérine connue, saignement ou douleur à l'épaule (grossesse ectopique) : urgence.
- Instabilité hémodynamique, défense ou signes de péritonite : 911.
- Douleur brutale avec nausées et masse annexielle (torsion, même si Doppler normal) : urgence (gynécologie de garde).
- Fièvre, sensibilité annexielle ou à la mobilisation du col avec atteinte de l'état général ou masse (abcès tubo-ovarien) : urgence.
- Douleur migrant en fosse iliaque droite avec anorexie (appendicite) : urgence.
- Masse annexielle complexe ou chez la femme ménopausée : consultation rapide en gynéco-oncologie.
📨 Référer : CRDS gynécologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Douleur pelvienne aiguë
| Diagnostic | Indices |
|---|---|
| Grossesse ectopique | β-hCG positive, aucune GIU à l'écho, saignement, douleur à l'épaule |
| Torsion annexielle | Douleur brutale, nausées, masse ou kyste > 5 cm. Un Doppler normal n'exclut pas la torsion |
| AIP | Sensibilité à la mobilisation du col, annexielle ou utérine ; leucorrhée ; fièvre |
| Kyste rompu ou hémorragique | Douleur brutale, souvent en milieu de cycle ou après un rapport ; liquide libre |
| Appendicite | Douleur périombilicale qui migre en FID, anorexie |
- Masse annexielle chez la femme post-ménopausée, ou d'aspect complexe : CA-125 et référence en gynéco-oncologie. Facteurs de risque de cancer de l'ovaire : BRCA1/2, syndrome de Lynch, antécédents familiaux, endométriose, infertilité. Les contraceptifs oraux, l'allaitement et la ligature tubaire protègent.
Dysménorrhée : primaire ou secondaire
| Primaire | Secondaire | |
|---|---|---|
| Début | 6 mois à 2 ans après la ménarche | Souvent dans la vingtaine ou plus tard, s'aggrave avec l'âge |
| Douleur | Crampes qui commencent quelques heures avant les règles et durent 48–72 h ; nausées, céphalée, selles molles | Douleur qui précède les règles, se prolonge, ou douleur pelvienne chronique |
| Signes associés | Examen normal | Dyspareunie, saignements anormaux, infertilité, nodularité des utérosacrés, utérus fixe ou augmenté |
| Investigation | Aucune si le tableau est typique | Écho pelvienne (endovaginale), dépistage des ITSS, cytologie à jour |
Triades à retenir (perles de Dr H.)
- Endométriose : dysménorrhée, dyspareunie profonde, dyschézie.
- Adénomyose : multiparité, dysménorrhée secondaire, ménorragie, avec un utérus globuleux et sensible.
Traitement de la dysménorrhée primaire
| Option | Posologie ou détail |
|---|---|
| Naproxène sodique | 550 mg PO puis 275 mg q6–8 h (max 1 375 mg/j), dès le début des règles ou des symptômes, pendant 2–3 jours |
| Ibuprofène | 400 mg PO q4–6 h (max 1 200 mg/j sans ordonnance, 2 400 mg/j sur ordonnance) |
| Acide méfénamique | 500 mg puis 250 mg q6 h |
| Contraception hormonale | COC (y compris en continu), SIU-LNG 52 mg, progestatif seul : 1re ligne si contraception désirée ou si les AINS échouent |
| Non pharmacologique | Chaleur locale, activité physique, TENS |
- Il faut 3 cycles d'essai d'un AINS avant de conclure à un échec. On change de molécule ou on ajoute un contraceptif hormonal.
- L'acétaminophène est inférieur aux AINS : on le réserve aux contre-indications. Le pamabrome (Midol) n'a pas de preuve d'efficacité.
- Un échec des AINS et de l'hormonothérapie suggère une cause secondaire.
Endométriose (prise en charge de 1re ligne)
- Le diagnostic peut être clinique, avec l'appui de l'échographie endovaginale (endométriome, signes d'endométriose profonde). La laparoscopie n'est plus nécessaire pour commencer un traitement empirique.
- 1re ligne : AINS avec contraceptif hormonal combiné en continu ou progestatif (diénogest 2 mg die, noréthindrone, SIU-LNG).
- 2e ligne (gynécologie) : agonistes ou antagonistes de la GnRH avec hormonothérapie d'appoint (« add-back »), chirurgie.
- On réfère en cas d'infertilité, d'endométriome, d'atteinte digestive ou urinaire, ou d'échec au traitement de 1re ligne.
⚠️ Mis à jour (SOGC No. 449, 2024) : la SOGC insiste sur un diagnostic clinique et échographique précoce pour réduire le délai diagnostique (souvent 7–10 ans), plutôt que d'attendre une confirmation chirurgicale (détails non vérifiés en ligne : texte intégral payant).
Pièges et perles
💡 Les AINS sont plus efficaces s'ils sont commencés avant que la douleur s'installe.
- Contre-indications aux AINS : insuffisance rénale (ClCr < 30), ulcère actif, grossesse dès 20 semaines, insuffisance cardiaque sévère, allergie à l'AAS.
Voir aussi
- Complications de la grossesse
Références
- Guideline No. 449: Diagnosis and Impact of Endometriosis — A Canadian Guideline (SOGC, 2024)
- Burnett M., Lemyre M. No. 345 : Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline (SOGC, 2017) : AINS, contraception hormonale (non vérifié en ligne).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : Toronto Notes, fiche de pharmacie sur la dysménorrhée primaire, UpToDate (masse annexielle, facteurs de risque du cancer de l'ovaire).