Dr H. SRVEn bref : Fièvre = ≥ 38,0 °C rectale. Tout enfant d'apparence toxique est réanimé, investigué et traité d'emblée. 0–28 jours : bilan complet et hospitalisation, peu importe l'apparence. 29–90 jours d'allure bien portante : stratification avec analyse d'urine, FSC, procalcitonine (ou CRP) et hémoculture (SCP 2023, mise à jour 2026). 3–36 mois sans foyer : surtout chercher une infection urinaire ; la bactériémie occulte est < 0,5 % chez l'enfant vacciné.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Nourrisson ≤ 28 jours avec T ≥ 38,0 °C rectale ou hypothermie < 36,0 °C : urgence.
- Nourrisson de 29 à 90 jours fébrile d'allure malade ou à haut risque : urgence.
- Enfant d'apparence toxique, mauvaise perfusion (remplissage capillaire > 2 s), léthargie ou fontanelle bombée : 911.
- Fièvre avec pétéchies ou purpura (méningococcémie jusqu'à preuve du contraire) : 911.
- Fièvre avec vésicules, convulsions ou contact d'herpès maternel, surtout ≤ 6 semaines : urgence.
- Fièvre ≥ 5 jours avec yeux rouges, lèvres fissurées ou mains enflées (Kawasaki) : urgence.
📨 Référer : CRDS pédiatrie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Évaluation initiale
- Anamnèse : durée et degré, méthode de mesure, antipyrétique reçu, état général, boires et diurèse, contacts (garderie, fratrie), voyages, vaccination, antibiotique récent, immunosuppression ; périnatal (prématurité, SGB maternel, herpès maternel, séjour à la pouponnière).
- Facteurs de risque excluant des algorithmes : prématurité < 37 sem., immunosuppression, maladie chronique cardiaque ou pulmonaire, anémie falciforme, dispositifs.
- Signes d'infection grave : atteinte de l'état général, somnolence, irritabilité, mauvaise perfusion (remplissage capillaire > 2 s), tachycardie, choc, fontanelle bombée, raideur de nuque (rare), pétéchies ou purpura.
- L'hypothermie (< 36,0 °C) chez le jeune nourrisson a la même valeur qu'une fièvre.
- Une fièvre rapportée par un parent fiable compte, même si l'enfant est afébrile à l'urgence ou après un antipyrétique.
Nourrisson ≤ 90 jours d'allure bien portante (SCP)
| Âge | Bilan | Ponction lombaire | Orientation |
|---|---|---|---|
| 0–28 jours | FSC-diff, CRP ou procalcitonine, hémoculture, A/C urine (cathéter) | Optionnelle si faible risque (hospitaliser en observation) ; obligatoire si haut risque ou culture positive, et avant tout antibiotique | Hospitalisation ; haut risque : antibiotiques IV et observation ≥ 36 h |
| 29–60 jours | Idem | Non requise si faible risque ; requise si marqueurs anormaux | Faible risque : congé avec suivi 24–48 h, ou hospitalisation sans antibiotique jusqu'à cultures négatives à 24 h. Haut risque : hospitalisation, antibiotiques, cultures négatives à 36 h |
| 61–90 jours | Au minimum A/C urine ; bilan sanguin selon l'approche 29–60 jours | Selon marqueurs et clinique | Faible risque ou IVU isolée : ambulatoire si bon état et suivi assuré |
Critères de faible risque (au choix)
| Outil | Critères |
|---|---|
| PECARN (29–60 j) | Analyse d'urine négative (estérase, nitrites, ≤ 5 GB/champ), neutrophiles ≤ 4 000/µL, PCT ≤ 0,5 ng/mL |
| Step-by-Step (22–90 j) | Bon état, urine sans leucocytes, PCT < 0,5, CRP ≤ 20 mg/L, neutrophiles ≤ 10 000/µL |
| Aronson (si PCT indisponible) | Faible risque si ≤ 1 point : âge < 21 j (1), T 38,0–38,4 (2) ou ≥ 38,5 (4), neutrophiles ≥ 5 185 (2), urine positive (3) |
- LCR anormal : > 15 GB/mm³ si ≤ 28 jours ; > 9 GB/mm³ si > 28 jours.
- Un virus identifié (VRS, influenza) n'exclut pas une infection bactérienne grave, surtout urinaire, chez le < 60 jours.
⚠️ Mis à jour (SCP 2023, révisé 2026) : les anciens critères de Rochester ou Philadelphie, la ceftriaxone ambulatoire « par défaut » chez le 29–60 jours et l'algorithme HSJ de 2014 (PL systématique jusqu'à 90 jours) sont remplacés par une stratification avec procalcitonine et sans PL chez le 29–60 jours à faible risque.
Algorithme
Enfant de 3 à 36 mois sans foyer
- Analyse et culture d'urine (cathéter ; mi-jet si continent) d'emblée si fièvre > 48–72 h, ATCD d'IVU ou de reflux, anomalie urologique, symptômes urinaires ou abdominaux, atteinte de l'état général. À considérer si fièvre ≥ 39 °C, < 24 mois, fille, garçon non circoncis.
- FSC et hémoculture seulement si atteinte de l'état général, pétéchies ou vaccination incomplète (pneumocoque, Hib).
- RX pulmonaire si signes respiratoires, ou fièvre ≥ 39 °C avec GB > 20 000 sans autre foyer (pneumonie occulte).
- PL si signes méningés ou altération marquée.
- Pas d'antibiotique empirique sans signe d'infection grave ; congé avec consignes claires et médecin accessible dans 24 h.
- Fièvre ≥ 5 jours : penser maladie de Kawasaki, infection urinaire, pneumonie, ostéomyélite.
Orientation vers l’urgence
- Nourrisson ≤ 28 jours fébrile, nourrisson ≤ 90 jours à haut risque ou d’allure malade, enfant d’allure toxique ou en sepsis : urgence (bilan septique, antibiotiques IV ± acyclovir).
- Acyclovir à prévoir (le mentionner à l’urgence) si : vésicules, ATCD ou contact d’HSV maternel, convulsions, atteinte marquée, surtout ≤ 6 semaines.
Traitement symptomatique
- Acétaminophène 15 mg/kg PO q4–6 h (max 75 mg/kg/j) ; ibuprofène 10 mg/kg PO q6–8 h dès 6 mois (max 40 mg/kg/j), si hydraté.
- Le but est le confort, pas la normothermie. Ne pas alterner de façon systématique. La réponse à l'antipyrétique ne distingue pas virus et bactérie.
Pièges et perles
- Un foyer trouvé n'exclut pas un second (otite + IVU chez ~4 %).
- Ne pas faire de FSC sans hémoculture ; une seule hémoculture suffit.
- Sac collecteur : utile seulement pour exclure (analyse négative) ; culture par cathéter si positive.
- Échelle de Yale (≤ 10 : ~ 3 % de maladie grave ; 11–15 : ~ 25 % ; ≥ 16 : ~ 90 %) : utile, mais moins que l'impression clinique répétée.
👶 Fièvre et éruption (CHU Sainte-Justine, 2020)
- Fièvre + purpura = méningococcémie jusqu’à preuve du contraire : antibiotique sans délai et transfert.
- Fièvre de 5 jours ou plus avec yeux rouges, lèvres fissurées ou mains enflées : Kawasaki (hôpital).
- Bambin avec 3 jours de forte fièvre puis éruption quand la fièvre tombe : roséole, bénigne.
- Voir le tableau Éruptions de l’enfant.
Résumé dans nos mots, d’après Girodias J.-B., CHU Sainte-Justine, 2020.
Références
- Girodias J.-B. Maladies éruptives, purpuras et dermites de l’enfant (fiches de reconnaissance). CHU Sainte-Justine, Montréal, 2020.
- Management of well-appearing febrile young infants aged ≤ 90 days (Société canadienne de pédiatrie, 2023, mise à jour 2026)
- Guide clinique de prise en charge de la fièvre chez l'enfant de moins de 36 mois (CHU Sainte-Justine ; Le Médecin du Québec, 2014) — remplacé en partie par la SCP pour les ≤ 90 jours.
- INESSS. Usage optimal des antipyrétiques chez l'enfant (doses usuelles ; non vérifié en ligne).
- Claudius I, Mason J. Febrile infants (EM:RAP C3, 2018).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes HSJ, tableaux FMOQ, échelle de Yale.