Dr H. SRVEn bref : La cellulite typique est unilatérale, aiguë, chaude et douloureuse, et due surtout au streptocoque (± S. aureus). Une rougeur bilatérale est presque toujours une dermite de stase. Traitement : céfadroxil ou céphalexine PO × 5 j. Une infection modérée à grave (progression rapide, signes systémiques, échec PO) va à l'urgence (céfazoline IV). On couvre le SARM seulement s'il y a purulence et facteurs de risque. Une douleur disproportionnée, des bulles hémorragiques ou un choc évoquent une fasciite nécrosante : transfert immédiat à l'urgence par ambulance (911).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Fasciite nécrosante : douleur disproportionnée, induration ligneuse, bulles hémorragiques, crépitants, anesthésie cutanée, choc
- Atteinte orbitaire (douleur aux mouvements oculaires, diplopie, proptose), Fournier, centrofaciale
- Instabilité hémodynamique, membre ischémique
- Rougeur bilatérale : dermite de stase, pas cellulite
✅ À faire maintenant
- Signes vitaux ; tracer les contours avec date et heure
- Modérée à grave : FSC, créat, CK, lactate, hémocultures ; culture seulement d'un pus
- Échographie si abcès ou TVP soupçonnés ; chercher la porte d'entrée (tinea pedis, plaie)
💊 Premières ordonnances
- Légère : céfadroxil 500 mg–1 g PO bid ou céphalexine 500 mg–1 g PO qid × 5 j
- Modérée (étendue, progression rapide, signes systémiques) → urgence (céfazoline IV) si T ≥ 38,3 °C avec atteinte de l'état général, FC ≥ 110, FR ≥ 25, TAS ≤ 90, prise PO impossible ou échec du traitement PO.
- SARM (purulence + facteurs de risque) : TMP-SMX DS 1–2 co PO bid ou doxycycline 100 mg PO bid
- Abcès : incision et drainage
- Fasciite suspectée : transfert immédiat à l'urgence par ambulance (911) (chirurgie, antibiothérapie IV).
- Élévation ; acétaminophène 650 mg–1 g PO q6h (max 4 g/j) plutôt qu'AINS
📞 Appeler / référer si
- Chirurgie immédiatement si fasciite soupçonnée (diagnostic chirurgical, pas de délai pour l'imagerie)
- Échec à 72 h : revoir le diagnostic ; hospitaliser si sévère ou immunosupprimé
📨 Référer : CRDS microbiologie médicale et infectiologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Antibiothérapie empirique · fiche guides locaux · INESSS — Cellulite infectieuse chez l'adulte
Définitions et diagnostic différentiel
| Entité | Caractéristiques |
|---|---|
| Érysipèle | Derme superficiel ; placard rouge vif, bords nets et surélevés ; streptocoque β-hémolytique ; jambe, visage |
| Cellulite | Derme profond et hypoderme ; bords flous ; streptocoque ± S. aureus |
| Abcès | Collection fluctuante ; S. aureus (y compris SARM) ; drainage |
| Fasciite nécrosante | Fascia ; douleur hors de proportion, induration ligneuse, bulles, nécrose, crépitants, anesthésie cutanée, choc |
- Imitateurs : dermite de stase (bilatérale, chronique, prurigineuse, soulagée par l'élévation), dermite de contact ou eczéma, lipodermatosclérose, TVP, goutte ou arthrite septique, bursite, piqûre d'insecte, zona, phlébite superficielle, érythème migrant, réaction médicamenteuse ou vaccinale.
- Bilan : non requis dans une cellulite légère. Si modérée à grave : FSC, créatinine, CK, lactate, hémocultures (positives dans moins de 5 % des cas, sauf sepsis, immunosuppression, morsure ou immersion). Culture seulement d'un pus. Échographie si abcès ou TVP suspectés.
- Porte d'entrée à chercher : intertrigo, tinea pedis, plaie, ulcère, lymphœdème, insuffisance veineuse, obésité.
⚠️ Signaux d'alarme : fasciite nécrosante, atteinte orbitaire (douleur aux mouvements oculaires, diplopie, proptose), atteinte cervico-faciale à risque, région périnéale (Fournier) ou centrofaciale, ostéoarthrite, membre ischémique, instabilité hémodynamique. Un score LRINEC bas n'exclut pas une fasciite : le diagnostic est chirurgical.
Traitement
Cellulite et érysipèle non purulents (INESSS 2026, CHLM 2023)
| Gravité | 1re intention | Durée |
|---|---|---|
| Légère (état général stable) | Céfadroxil 500 mg–1 g PO bid (CHLM : 1 g bid) ; ou céphalexine 500 mg–1 g PO qid ; ou cloxacilline 500 mg PO qid | 5 j (jusqu'à 10 j) |
| Modérée (étendue, progression rapide, signes systémiques) | Urgence (céfazoline IV, puis relais PO) | 5–10 j au total |
| Grave / sepsis | Ambulance (911) vers l'urgence ; hospitalisation, antibiotiques IV |
- Relais PO : apyrexie depuis 48 h, zone stable ou en régression, diagnostic établi, voie orale tolérée.
- Durée : 5 jours suffisent si l'évolution est favorable. Prolonger jusqu'à 10 j en cas d'immunosuppression sévère, d'obésité importante ou d'amélioration lente.
SARM
- Suspecté si : purulence et facteurs de risque (colonisation ou infection antérieure, furonculose, hospitalisation récente, utilisation de drogues IV, milieux de promiscuité, voyage).
- PO : TMP-SMX DS 1–2 co PO bid, ou doxycycline 100 mg PO bid, ou clindamycine 300–600 mg PO tid. Doxycycline et TMP-SMX couvrent mal le streptocoque : dans une cellulite non purulente, on les associe à une céphalosporine (CHLM : TMP-SMX + céfadroxil).
- SARM avec atteinte grave ou échec du traitement PO : urgence (antibiotiques IV).
- Voir la fiche SARM – décolonisation pour les récidives.
Allergie aux pénicillines
- Préciser la réaction : la plupart des patients « allergiques » tolèrent le céfadroxil, la céphalexine ou la céfazoline (chaîne latérale différente, sauf réaction grave).
- Alternatives : céfuroxime 500 mg PO bid, doxycycline 100 mg PO bid, TMP-SMX DS bid, clindamycine 300 mg PO qid ou 450 mg PO tid ; fluoroquinolones en dernier recours.
Abcès
- Incision et drainage : c'est le traitement.
- Antibiotique seulement si > 5 cm, cellulite associée, signes systémiques, immunosuppression ou site difficile à drainer (visage, mains, organes génitaux).
Situations particulières
| Situation | Traitement |
|---|---|
| Morsure chat, humain ou chien (profonde, main, visage) | Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO bid : 3–5 j en prophylaxie, 5–7 j en traitement ; urgence si modérée à grave (antibiotiques IV). Tétanos, rage, VHB et VIH selon le risque |
| Origine dentaire | Amoxicilline 500 mg PO tid × 3–7 j ; amoxicilline-clavulanate si étendue |
| Cellulite préseptale d'origine sinusale (simple) | Amoxicilline 1 g PO tid × 5–7 j ; suivi rapproché. Orbitaire suspectée : urgence (TDM, antibiotiques IV) |
| Plaie par clou (à travers une chaussure) | Couvrir Pseudomonas : ciprofloxacine 750 mg PO bid + couverture antistaphylococcique PO (céphalexine) ; infection grave : urgence (antibiotiques IV) |
| Exposition à l'eau | Eau douce : Aeromonas ; eau salée : Vibrio → ajouter une fluoroquinolone ou la doxycycline |
| Pied diabétique | Voir la fiche Ostéomyélite et pied diabétique infecté |
| Fasciite nécrosante | Transfert immédiat à l'urgence par ambulance (911) : débridement chirurgical urgent, antibiothérapie IV (dont clindamycine antitoxine), IgIV si choc toxique streptococcique |
| Gangrène de Fournier | Chirurgie + pipéracilline-tazobactam + vancomycine |
- Morsure, soins locaux : irrigation abondante et débridement ; pas de suture à la main ni si la plaie est vue tardivement (le visage peut être suturé après irrigation) ; radiographie si fracture ou corps étranger (dent) possible. Déclarer la morsure (santé publique). Une plaie « coup de poing » sur une MCP est une morsure humaine jusqu'à preuve du contraire : avis en orthopédie ou en plastie.
- Morsure, allergie aux β-lactamines (prophylaxie) : doxycycline 100 mg PO bid (ou TMP-SMX DS bid) + métronidazole 500 mg PO tid, ou moxifloxacine 400 mg die, 3–5 j. La céphalexine, la cloxacilline ou la clindamycine seules ne couvrent pas Pasteurella. Morsure humaine hospitalisée : ceftriaxone 2 g IV q24h + métronidazole 500 mg PO tid ; cellulite post-morsure humaine 5–10 j.
- Capnocytophaga canimorsus (chien) : sepsis fulminant chez l'asplénique ou l'alcoolique. Durées si atteinte profonde après morsure : ténosynovite 10–14 j, arthrite septique 14–21 j, ostéomyélite 28–42 j.
Algorithme
Mesures adjuvantes et suivi
- Tracer les contours au crayon avec la date et l'heure.
- Élévation du membre ; compression une fois l'infection contrôlée (si pas d'ischémie artérielle).
- Analgésie : acétaminophène de préférence (les AINS peuvent masquer une fasciite).
- Traiter le tinea pedis, l'intertrigo, l'eczéma et l'œdème chronique.
- Réévaluer à 24–72 h. Une accentuation de la rougeur dans les 24–48 h est fréquente et ne signifie pas un échec si l'état général et la douleur s'améliorent. L'œdème et la pigmentation résiduels ne justifient pas de prolonger.
- Échec à 72 h : revoir le diagnostic (imitateur, abcès, TVP, ostéomyélite), penser au SARM ou à une fasciite.
Récidives
- Corriger l'œdème (bas de compression), soigner la peau et les espaces interdigitaux, perdre du poids.
- Après 2 épisodes ou plus par an malgré ces mesures : prophylaxie par pénicilline V 250 mg PO bid (essai PATCH ; à défaut, érythromycine) pendant 6 à 12 mois.
Pièges et perles
- « Cellulite bilatérale » = dermite de stase jusqu'à preuve du contraire. Les deux jambes ne s'infectent presque jamais en même temps.
- Une douleur intense avec peu de signes cutanés, une tachycardie ou une CK élevée doivent faire penser à la fasciite : on ne retarde pas l'avis chirurgical pour une imagerie.
- La vancomycine n'est pas un meilleur antistreptococcique que la céfazoline : on l'ajoute seulement pour un SARM ou une allergie grave.
- Indiquer au patient le délai attendu d'amélioration et la limite tracée : il reconsulte si la rougeur dépasse la limite après 48 h, en cas de fièvre ou d'atteinte de l'état général.
Références
- Guide d'usage optimal – Cellulite infectieuse chez l'adulte (INESSS, 2026)
- Article sur la cellulite de la Dre Watts (Le Médecin du Québec, FMOQ, août 2016)
- Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (mai 2023) : infections de la peau et des tissus mous, morsures.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes)
- FMOQ — Congrès d'infectiologie (1er décembre 2022 ; Smith, Couture-Cossette, Arsenault), notes de Dr H.