💊 Antibiothérapie empirique (ambulatoire)

PAC — ambulatoire, sans comorbidité

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella

1er choix

Amoxicilline 1 g po tid ou Doxycycline 100 mg po bid

Durée

5 j

Altern.

Azithromycine 500 mg j1 puis 250 mg × 4 j. Allergie β-lactame ET macrolide : moxifloxacine 400 mg die ou lévofloxacine 750 mg die

PAC — ambulatoire avec comorbidités

ATB < 3 mois, ≥ 65 ans, CHSLD, maladie cardiaque/hépatique/rénale/pulmonaire, néoplasie, immunosuppression, diabète, alcoolisme

1er choix

Amox-clav 875 mg po bid + Doxycycline 100 mg po bid ou Azithromycine 500 mg die × 3 j

Durée

5 j

Altern.

Céfuroxime 500 mg po bid. Dernière ligne : moxi 400 mg die ou lévo 750 mg die

Pneumonie d'aspiration

Couverture atypiques/anaérobes généralement non nécessaire

1er choix

Amox-clav 875 mg po bid

Durée

5 j

Altern.

Céfuroxime 500 mg po bid ; allergie β-lactame : moxifloxacine 400 mg die

EAMPOC simple

Expectorations purulentes + ↑ dyspnée ou ↑ quantité. Éviter une classe utilisée < 3 mois.

1er choix

Cefprozil 500 mg po bid ou Doxy 100 mg bid ou Azithro 500 mg die × 3 j

Durée

5 j

SARM

TMP-SMX 1 DS bid ou doxy 100 mg bid

Altern.

Amoxicilline 875 bid ou clarithro 500 bid ; dernière ligne moxi/lévo

EAMPOC complexe

VEMS < 50 %, ≥ 3 exacerbations/an, comorbidités majeures, O₂ domicile, corticos chroniques, ATB < 1 mois

1er choix

Amox-clav 875 mg po bid (ou ATB EAMPOC simple si non utilisé < 3 mois)

Durée

5 j

Altern.

Si échec/allergie : moxi 400 die ou lévo 750 die

Cystite non compliquée

Femme non enceinte, sans sonde, lithiase, anomalie, DB mal contrôlé ni immunosuppression

1er choix

Nitrofurantoïne LA 100 mg po bid × 5 j (inefficace si ClCr < 30) ou Fosfomycine 3 g po × 1

Altern.

TMP-SMX 1 DS bid × 3 j (ClCr < 30 : 1 SS bid) ; TMP 100 bid × 3 j ; céfadroxil 500 bid, amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die × 5–7 j

Cystite compliquée

Homme, sonde, anomalie, lithiase, DB mal contrôlé, immunosuppression

1er choix

Nitrofurantoïne LA 100 mg po bid × 7 j

Altern.

Fosfomycine 3 g q2j × 2 doses ; TMP-SMX 1 DS bid × 7 j ; céfadroxil 500 bid, amox-clav 875 bid, céfixime 400 die × 7 j

Pyélonéphrite — externe

1er choix

TMP-SMX 1 DS po bid × 10 j (ClCr < 30 : forme SS)

Altern.

Amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die × 10–14 j

Prostatite aiguë / orchi-épididymite

Risque ITS

≤ 35 ans, HARSAH : Ceftriaxone 250 mg IM × 1 + Doxy 100 bid × 10 j

Entéro.

> 35 ans, sans risque ITS : Cipro 500 mg bid × 10–14 j (alt. TMP-SMX DS bid)

Mixte

Ceftriaxone 250 IM × 1 + lévo 500 bid × 10 j

Chronique

Cipro 500 bid × 28–42 j

Bactériurie asymptomatique

Ne pas traiter sauf grossesse ou avant intervention urologique

• Prévalence : 35 % des hommes et 50 % des femmes âgés en soins de longue durée.
• Le délirium seul n'est pas un signe d'IVU : pas d'A/U sauf symptômes urinaires ou systémiques sans autre cause (IDSA).
• Pas de culture de contrôle post-traitement ; la réponse est clinique.
• Traiter la BASx : plus de C. difficile, moins bonne récupération fonctionnelle.

Érysipèle / cellulite non compliquée

Légère

Céfadroxil 1 g po bid

Durée

5–7 j — on ne traite pas jusqu’à disparition de l’érythème

Altern.

Amox-clav 875 mg bid ou TMP-SMX DS bid

Mod–sév.

Urgence (ou clinique de jour) : céfazoline IV

Cellulite — porteur SARM

1er choix

TMP-SMX DS 1 co bid ou Doxy 100 bid

Durée

5–7 j

Mod–sév.

Urgence (vancomycine IV)

Pied diabétique — léger (tissus mous)

Légère

Céfadroxil 1 g po bid (5–7 j)

Altern.

Amox-clav 875 bid, doxy 100 bid ou clinda 450 tid

Modérée ou plus

Urgence (antibiotique IV ; os, abcès, ischémie)

Diverticulite non compliquée (si traitement ambulatoire indiqué)

PO

Amox-clav 875 mg po bid, ou Métro 500 tid + cipro 500 bid

Durée

7 j

Urgence

Abcès, perforation, péritonite, sepsis, intolérance PO ou échec : traitement IV

Infection à C. difficile

Granger FMOQ 2025 · INESSS

1er choix

Fidaxomicine 200 mg po bid × 10 j (code RAMQ AI582 : ≥ 65 ans, immunosuppression grave, infection sévère, allergie vanco ou récidive ≤ 12 sem)

Sinon

Vancomycine 125 mg po qid × 10 j

Récidives

Fidaxo 200 bid × 5 j puis q48h × 20 j (EXTEND), ou vanco en sevrage lent ; greffe de selles en dernier recours

Prophylaxie

Zone grise. INESSS : vanco 125 mg qid jusqu'à 7 j après fin des ATB

Allergie aux β-lactamines

• Type I (anaphylaxie, urticaire, angio-œdème) : minutes à 6 h
• Retardées : maladie sérique, DRESS, SJS/TEN, AGEP
• Pénicilline → céphalo à chaîne latérale différente : 1–2 % ; similaire : 10–15 %
• Pénicilline → carbapénème : < 1 %
• Chaîne latérale identique à l'amoxicilline : céfadroxil, céphalexine, cefprozil, céfaclor
• Différentes : céfazoline, ceftriaxone, céfuroxime, céfépime

Risque de C. difficile par classe

Élevé

Carbapénèmes, céphalos 2e–4e gén., clindamycine, quinolones

Moyen

Amoxicilline, amox-clav, ampicilline, céphalos 1re gén., macrolides, pip-tazo

Faible

Aminosides, doxycycline, fosfomycine, linézolide, métronidazole, nitrofurantoïne, TMP-SMX, vancomycine

Pièges chez la personne âgée

Granger FMOQ 2025

• Diabète : dysglycémie sous quinolones
• IRC : TMP-SMX, vanco, aminosides néphrotoxiques ; ajuster
• MVAS : quinolones et anévrisme
• Arythmie : QTc (macrolides, quinolones)
• Troubles cognitifs : délirium associé aux IV, anamnèse limitée