Dr H. SRVEn bref : Le diagnostic exige une spirométrie post-bronchodilatateur avec VEMS/CVF < 0,7. En traitement de fond, l'AMLA (LAMA) est la base, on passe à AMLA + BALA si les symptômes sont importants, et à la trithérapie en un seul inhalateur s'il y a un risque d'exacerbation. Le CSI n'est jamais donné seul. À l'hôpital, l'EAMPOC se traite par bronchodilatateurs courts, prednisone 40–50 mg × 5 j, antibiotique si expectorations purulentes, O2 ciblé 88–92 % et VNI si acidose respiratoire. Le congé est un moment clé : technique d'inhalation, réadaptation, vaccins, cessation tabagique, suivi en 7 jours.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- pH < 7,35 et PaCO₂ > 45 : VNI ; pH < 7,25, épuisement ou coma : intubation selon niveau de soins
- Hyperoxie : aggrave l'hypercapnie
- Dyspnée sans changement des expectorations : EP ou IC ; fièvre élevée : pneumonie
- Ottawa ≥ 3 points : risque élevé, favorise l'admission
✅ À faire maintenant
- SpO₂, FR, état de conscience ; gaz veineux ou artériel
- FSC, ions, urée, créatinine, glycémie, RX pulmonaire, ECG ; troponine, BNP selon le contexte
- TAAN virale ; culture d'expectoration si sévère ou risque de Pseudomonas
💊 Premières ordonnances
- O₂ cible SpO₂ 88–92 %
- Salbutamol 100 µg/inh., 4–8 inh. avec chambre q1–4 h PRN (ou 2,5–5 mg en nébulisation) + ipratropium 4–8 inh. (ou 0,5 mg en nébulisation) q4–6 h (suspendre l'AMLA)
- Prednisone 40–50 mg PO die × 5 j (25 mg si fragile)
- Expectorations purulentes : cefprozil 500 mg PO bid ou doxycycline 100 mg PO bid × 5 j ; complexe : amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid ; Pseudomonas : ciprofloxacine 750 mg PO bid
📞 Appeler / référer si
- Échec de la VNI, pH < 7,25 : soins intensifs
- Congé : plan d'action, cessation tabagique, vaccins, réadaptation dans les 4 sem, suivi en 7 j
- Exacerbations malgré la trithérapie : pneumologie
📨 Référer : CRDS pneumologie adulte (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles Antibiothérapie empirique · fiche guides locaux · INESSS — Exacerbation aiguë de la MPOC (EAMPOC) · INESSS — Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC stable) · INESSS — MPOC et EAMPOC (spirométrie, traitement de l'exacerbation)
📞 Consulter CRDS — Pneumologie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic et évaluation
- Facteur de risque (tabac ≥ 10 paquets-années, exposition professionnelle ou biomasse, déficit en alpha-1-antitrypsine) + symptômes (dyspnée, toux, expectorations).
- Spirométrie en période stable : VEMS/CVF post-BD < 0,7. La sévérité de l'obstruction est classée selon le VEMS en % de la prédite : ≥ 80, 50–79, 30–49, < 30.
- Symptômes : échelle CRMm (mMRC) 0–4 ou CAT (≥ 10 = symptômes importants).
- Risque d'exacerbation élevé : ≥ 2 exacerbations modérées ou ≥ 1 hospitalisation dans la dernière année.
- Bilan de base : FSC (éosinophiles, à mesurer ≥ 4–6 semaines après les corticostéroïdes systémiques), RX pulmonaire, ECG, dosage de l'alpha-1-antitrypsine une fois chez tout patient MPOC (recommandation de la SCT).
MPOC ou asthme ?
| MPOC | Asthme | |
|---|---|---|
| Début | Après 40 ans, tabac | Tout âge, atopie |
| Obstruction | Persistante, progressive | Variable, réversible |
| DLCO | Diminuée (emphysème) | Normale |
| Pierre angulaire | Bronchodilatateurs longue action | CSI |
- Chevauchement asthme-MPOC (SCT 2017) : facteurs de risque et symptômes de MPOC, avec obstruction persistante post-BD, plus une histoire d'asthme ou d'atopie. Arguments de soutien : réversibilité importante, éosinophiles sanguins > 300/µL ou à l'expectoration > 3 %. Traiter comme un asthme : CSI obligatoire, en plus des bronchodilatateurs longue action.
- Mimiques : bronchiectasies, insuffisance cardiaque, obstruction des voies aériennes supérieures (stridor, plateau sur la courbe débit-volume), bronchiolite oblitérante.
Traitement de fond (SCT 2023, INESSS 2025)
| Profil | Traitement |
|---|---|
| Tous | BACA (salbutamol) au besoin ; cessation tabagique, vaccins, activité physique, plan d'action |
| Peu symptomatique (CAT < 10, CRMm 0–1), faible risque | AMLA (préféré au BALA) |
| Symptomatique (CAT ≥ 10 ou CRMm ≥ 2) | AMLA + BALA (un seul inhalateur) |
| Risque d'exacerbation élevé | AMLA + BALA + CSI en un seul inhalateur (surtout si éos ≥ 100 ; bénéfice plus marqué si ≥ 300) |
| Exacerbations malgré la trithérapie | Azithromycine 250 mg die ou 500 mg 3×/sem (ex-fumeur, ECG/QTc, audition) ; roflumilast si VEMS < 50 % et bronchite chronique ; biologique (dupilumab, éos ≥ 300) en pneumologie |
⚠️ Mis à jour (SCT 2023 ; INESSS GUO MPOC 2025) : les groupes A–D de GOLD 2019 et l'escalade « BALA + CSI » des notes d'origine sont abandonnés. Le CSI ne s'ajoute qu'en trithérapie, chez les patients à risque d'exacerbation. La trithérapie en un seul inhalateur réduit les exacerbations et possiblement la mortalité. La théophylline n'est plus recommandée. Ne jamais associer ipratropium (AMCA) et AMLA de façon régulière.
- Retrait du CSI à envisager en cas de pneumonies récidivantes, d'indication initiale douteuse ou d'éosinophiles < 100 sans exacerbation.
- O2 à domicile (prolonge la survie si ≥ 15 h/j) : PaO2 ≤ 55 mmHg, ou ≤ 60 avec cœur pulmonaire ou polyglobulie, mesurée au repos en état stable (≥ 4–8 semaines après l'exacerbation).
Inhalateurs courants
| Classe | Exemples (dispositif, posologie) |
|---|---|
| BACA | Salbutamol (Ventolin, AD) 100 µg, 1–2 inh. q4–6 h au besoin |
| AMCA | Ipratropium (Atrovent) 2 inh. qid |
| AMLA | Tiotropium (Spiriva HandiHaler 1 caps die ; Respimat 2 inh. die), uméclidinium (Incruse Ellipta 1 die), glycopyrronium (Seebri 1 die), aclidinium (Tudorza bid) |
| AMLA + BALA | Anoro Ellipta 1 die, Ultibro 1 die, Inspiolto Respimat 2 die, Duaklir bid |
| Trithérapie | Trelegy Ellipta 1 inh. die, Breztri 2 inh. bid |
| BALA + CSI (asthme ou chevauchement) | Symbicort, Advair, Breo |
- Revoir la technique d'inhalation à chaque visite. Avec un aérosol-doseur (AD), utiliser une chambre d'espacement. La poudre sèche exige une inspiration forte et rapide, souvent impossible pour la personne âgée très obstruée.
Suivi et congé
- Critères : besoin de BACA ≤ q4 h, marche possible, SpO2 stable avec O2 habituel (ou sans O2), état clinique stable 12–24 h.
- Liste de vérification après une exacerbation :
- Technique d'inhalation revue, traitement de fond optimisé (souvent passage à AMLA + BALA, ou trithérapie si ≥ 2 exacerbations ou hospitalisation).
- Plan d'action écrit (prednisone ± antibiotique de réserve selon le patient).
- Cessation tabagique : varénicline ou TRN combinée dès maintenant.
- Vaccins : influenza, pneumocoque (Pneu-C-20 ou -21), COVID-19, VRS selon le PIQ.
- Réadaptation pulmonaire à débuter dans les 4 semaines (réduit les réadmissions).
- Suivi médical en 7 jours ; spirométrie en état stable si jamais faite.
- Gaz de contrôle ou évaluation de l'O2 domicile à 4–8 semaines si hypoxémie lors de l'exacerbation.
- Soins palliatifs à discuter si VEMS < 30 %, hospitalisations répétées, hypercapnie chronique : niveau de soins, opioïdes à faible dose pour la dyspnée réfractaire (p. ex. morphine 0,5–1 mg PO q4h au besoin, titrée).
Pièges et perles
- Fièvre élevée lors d'une EAMPOC : penser pneumonie ou virus plutôt qu'une simple exacerbation.
- Dyspnée sans changement des expectorations : rechercher une EP (jusqu'à environ 1 patient sur 6 dans les exacerbations inexpliquées) ou une IC.
- Les éosinophiles sanguins guident le CSI : < 100 = peu de bénéfice et plus de pneumonies ; ≥ 300 = bénéfice net.
- L'hyperglycémie sous prednisone survient l'après-midi : ajuster l'insuline NPH le matin (voir la fiche « Corticostéroïdes systémiques »).
- MPOC + insuffisance cardiaque : les bêtabloquants cardiosélectifs (bisoprolol, métoprolol) sont sécuritaires et ne doivent pas être cessés.
💡 Perle de Dr H. (acronyme « COPD ») : Corticostéroïdes (pour l'exacerbation), Oxygène si PaO2 < 55, Prévention (cessation tabagique, vaccins), Dilatateurs. Aucune pharmacothérapie ne ralentit le déclin du VEMS : la cessation tabagique et l'O2 sont les seules interventions qui prolongent la survie (avec possiblement la trithérapie).
Références
- Pharmacotherapy in patients with stable COPD: 2023 update (Société canadienne de thoracologie, 2023)
- Guide d'usage optimal — Maladie pulmonaire obstructive chronique (INESSS, 2025)
- Guide d'usage optimal — Exacerbation aiguë de la MPOC (INESSS, 2023, rév. 2026)
- Protocole médical national — EAMPOC (INESSS, 2025)
- Guide d'antibiothérapie empirique — Infections des voies respiratoires inférieures (Hôpital Charles-LeMoyne, mai 2023)
- Ottawa COPD Risk Scale (Stiell et coll., CMAJ 2014)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : MPOC, BPCO/asthme/chevauchement, Ottawa COPD SORR, pompes MPOC et asthme.