Dr H. SRVEn bref : Le diagnostic est clinique, confirmé par un infiltrat radiologique. On évalue la gravité (CURB-65, critères ATS/IDSA) pour décider du lieu de soins et de l'antibiothérapie. À l'hôpital, la base est la ceftriaxone + couverture atypique, selon le guide du CHLM. On ne couvre SARM ou Pseudomonas que si des facteurs de risque sont documentés. Durée habituelle : 5 à 7 jours, à condition d'une stabilité clinique d'au moins 48 h. Dans la PAC sévère, on ajoute un corticostéroïde.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- PAC sévère ATS/IDSA : choc avec vasopresseurs, ventilation, ou ≥ 3 critères mineurs (FR ≥ 30, P/F ≤ 250, multilobaire, confusion, urée ≥ 7, T < 36 °C…).
- CURB-65 ≥ 3 ; SMART-COP ≥ 3.
- Pas d'amélioration à 72 h : empyème, abcès, germe non couvert, autre diagnostic.
- Personne âgée sans fièvre : délirium, chute, tachypnée.
✅ À faire maintenant
- Signes vitaux, SpO₂ (cible 92–96 %, 88–92 % si hypercapnie), CRB-65/CURB-65.
- RX pulmonaire ; FSC, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, lactate si sepsis, gaz si hypercapnie.
- PAC sévère : hémocultures, expectorations, Ag urinaires pneumocoque/Legionella ; TAAN influenza et SARS-CoV-2.
- Ponctionner tout épanchement > 1 cm chez un patient fébrile.
💊 Premières ordonnances
- Externe sans comorbidité : amoxicilline 1 g PO tid ou doxycycline 100 mg PO bid × 5 j.
- Urgence plutôt que SRV si : FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %, TAS ≤ 90, FC ≥ 110, T ≥ 38,3 °C avec atteinte de l'état général ou sepsis suspecté, confusion, prise PO impossible ou CURB-65 ≥ 2 (hospitalisation probable : ceftriaxone IV + azithromycine ou doxycycline).
- Influenza : oseltamivir 75 mg PO bid × 5 j (ClCr 30–59 : 75 mg × 1 puis 30 mg bid).
- Durée 5–7 j ; relais PO si stable 48 h.
📞 Appeler / référer si
- Soins intensifs : PAC sévère, CURB-65 4–5, vasopresseurs ou ventilation.
- Drain thoracique : épanchement compliqué (pH < 7,20, glucose < 3,3) ou empyème.
- Échec à 72 h : TDM, ± bronchoscopie.
- Congé : RX de contrôle à 6–8 sem si > 50 ans ou fumeur.
📨 Référer : CRDS microbiologie médicale et infectiologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
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Définition et microbiologie
- PAC (pneumonie acquise en communauté). PAH (pneumonie nosocomiale) : survient ≥ 48 h après l'admission. PAV : survient > 48 h après l'intubation.
- Chez l'adulte hospitalisé pour une PAC, aucun pathogène n'est trouvé dans environ 60 % des cas. Les virus (~22 %) devancent les bactéries (~11 %). S. pneumoniae reste la bactérie la plus fréquente (Jain, NEJM 2015).
| Germe | Terrain évocateur | Indice clinique |
|---|---|---|
| S. pneumoniae | Âge, asplénie, alcool, diabète, MCV | Frisson unique, douleur pleurale, expectorations rouillées |
| H. influenzae, M. catarrhalis | MPOC, tabac | Toux chronique qui s'aggrave |
| Klebsiella | Alcool, diabète, aspiration | Expectorations « gelée de groseille » |
| Legionella | Tabac, immunosuppression, eau chaude ou climatisation | Fièvre élevée, diarrhée, confusion, hyponatrémie, ↑ CK, ↑ ALT |
| Mycoplasma | Jeune, contacts | Subaigu ; myringite, rash, anémie hémolytique, SJS |
| S. aureus (SARM) | Post-influenza, UDI, colonisation, IRT | Nécrose, cavités, empyème |
| P. aeruginosa | Bronchiectasies, colonisation, EAMPOC fréquentes, corticoïdes | Pneumonie grave, multilobaire |
💡 Ciprofloxacine : à éviter pour une PAC, car elle couvre mal le pneumocoque. Les FQ « respiratoires » sont la lévofloxacine et la moxifloxacine.
Diagnostic différentiel
- Insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, EAMPOC ou exacerbation d'asthme, bronchite aiguë.
- Néoplasie ou lymphangite, exacerbation de fibrose ou de bronchiectasies.
- Atteinte auto-immune, toxicité médicamenteuse : nitrofurantoïne, méthotrexate, amiodarone.
- Pneumonite chimique d'aspiration.
- Infiltrat interstitiel : penser aussi à l'œdème, au SDRA, à l'exposition professionnelle (amiante, silice) et à la sarcoïdose.
Évaluation initiale
- RX pulmonaire : infiltrat lobaire, bronchopneumonie ou interstitiel. Rechercher l'épanchement, la cavitation et le signe de la silhouette.
- TDM si : pneumonie grave ou atypique, complication suspectée (abcès, empyème), échec du traitement, masse ou nodule.
- Bilan à l'admission : FSC, électrolytes, créatinine, bilan hépatique, lactate si sepsis, gaz (veineux ou artériel) si hypercapnie.
- Hémocultures et culture d'expectorations si PAC sévère, ou si traitement empirique SARM/Pseudomonas, ou si ces germes ont déjà été isolés.
- Antigènes urinaires :
- Pneumocoque : sensibilité 50 à 80 %, spécificité > 90 %.
- Legionella : sensibilité 70 à 90 % (sérogroupe 1 seulement), spécificité 99 %.
- Les demander si la PAC est sévère ou si le contexte est évocateur.
- TAAN influenza et SARS-CoV-2 (± VRS) en saison.
- Procalcitonine : elle ne sert pas à décider de débuter un antibiotique (ATS/IDSA 2019). Elle peut aider à cesser plus tôt.
Scores de gravité
| Score | Éléments | Interprétation |
|---|---|---|
| CRB-65 (INESSS) | Confusion ; FR ≥ 30 ; TAS < 90 ou TAD ≤ 60 ; âge ≥ 65 | 0 : domicile. 1 : hospitalisation à considérer. ≥ 2 : hospitaliser |
| CURB-65 | Les mêmes + urée > 7 mmol/L | 0–1 : externe. 2 : hospitalisation courte. ≥ 3 : sévère (USI à considérer si 4–5) |
| PSI / Fine | 20 variables | Classes I–II : externe ; IV–V : sévère |
| SMART-COP | TAS < 90 (2), multilobaire, albumine < 35 g/L, FR ↑, FC ≥ 125, confusion, hypoxémie (2), pH < 7,35 (2) | ≥ 3 : risque de vasopresseur ou de ventilation ; ≥ 5 : risque élevé |
PAC sévère selon ATS/IDSA : 1 critère majeur (choc avec vasopresseurs, ventilation mécanique) ou ≥ 3 critères mineurs. Les critères mineurs sont :
- FR ≥ 30 ;
- PaO2/FiO2 ≤ 250 ;
- atteinte multilobaire ;
- confusion ;
- urée ≥ 7 mmol/L ;
- leucocytes < 4 ;
- plaquettes < 100 ;
- T < 36 °C ;
- hypotension nécessitant un remplissage agressif.
Prise en charge : externe et hospitalisation (résumé)
Antibiothérapie empirique en externe (CHLM, mai 2023)
| Situation | 1er choix | Alternative (allergie) | Durée |
|---|---|---|---|
| Externe, sans comorbidité | Amoxicilline 1 g PO tid ou doxycycline 100 mg PO bid | Azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg die × 4 j ; FQ si allergie aux β-lactamines et aux macrolides | 5 j |
| Externe avec comorbidités (≥ 65 ans, CHSLD, maladie cardiaque, hépatique, rénale ou pulmonaire, cancer, diabète, alcool, immunosuppression) ou antibiotique < 3 mois | Amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid + doxycycline 100 mg PO bid (ou azithromycine 500 mg die × 3 j) | Céfuroxime 500 mg PO bid ; en dernière ligne, moxifloxacine 400 mg die ou lévofloxacine 750 mg die | 5 j |
- 5 jours suffisent pour une PAC qui répond bien (INESSS 2017, CHLM 2023) : cesser si afébrile et stable depuis 48 h. L'amoxicilline haute dose est le 1er choix sans comorbidité ; la clarithromycine n'est plus privilégiée.
- Legionella confirmée : azithromycine 500 mg die × 7–10 j ou lévofloxacine 750 mg die × 7–10 j.
- Influenza : oseltamivir 75 mg PO bid × 5 j.
- Ajustement rénal : amoxicilline-clavulanate et lévofloxacine ; pas d'ajustement pour la doxycycline, l'azithromycine et la moxifloxacine.
- CHSLD ou dialyse ne justifient plus à eux seuls une couverture SARM ou Pseudomonas (HCAP abandonnée, ATS/IDSA 2019).
Critères de stabilité clinique (relais PO, congé)
- T ≤ 37,8 °C ; FC ≤ 100 ; FR ≤ 24 ; TAS ≥ 90 ; SpO2 ≥ 90 % à l'air ambiant (ou à l'O2 de base) ; état mental normal ; prise PO possible.
À l'urgence / à l'hôpital (résumé)
- Référer à l'urgence si hospitalisation probable : ceftriaxone IV + azithromycine ou doxycycline (FQ si allergie), 5–7 j ; ajout anti-SARM si colonisé ; abcès ou empyème : antibiotiques IV et drainage, 4–6 sem.
- PAC bactérienne sévère : corticostéroïdes IV (SCCM 2024, CAPE COD) ; aucun corticostéroïde pour une PAC non sévère.
- O₂ (cible 92–96 %, 88–92 % si hypercapnie), thromboprophylaxie, mobilisation précoce ; oseltamivir si influenza, peu importe le délai.
- Relais PO au congé (CHLM) : amoxicilline-clavulanate 875 mg bid ou cefprozil 500 mg bid (lévofloxacine possible) ; compléter la durée totale.
Pneumonie d'aspiration
- Pneumonite chimique : survient dans les heures qui suivent une aspiration de contenu gastrique (sédation, convulsion, intoxication). Elle se résout souvent en 24 à 48 h. On n'utilise pas d'antibiotique d'emblée si l'atteinte est légère ou modérée ; on observe.
- Pneumonie d'aspiration : facteurs de risque à rechercher :
- dysphagie (AVC, démence, Parkinson) ;
- baisse de l'état de conscience, alcool ;
- RGO, gavage ;
- mauvaise hygiène dentaire.
- Localisation : surtout les segments déclives (lobes inférieurs ou postérieurs).
- Traitement (CHLM) :
- En communauté : amoxicilline-clavulanate 875 mg PO bid × 5 j. Prise PO impossible ou critères de gravité : urgence (traitement IV).
- Nosocomiale avec risque de BMR : pipéracilline-tazobactam.
⚠️ Mis à jour (ATS/IDSA 2019, CHLM 2023) : la couverture anaérobie systématique n'est plus recommandée. On la réserve aux abcès pulmonaires et aux empyèmes. Le métronidazole n'est pas nécessaire pour une pneumonie d'aspiration simple.
- Prévention :
- Évaluation de la déglutition après un AVC ou une extubation.
- Tête de lit à 30–45°.
- Hygiène buccale et soins dentaires.
- Revoir les sédatifs.
Complications
Épanchement parapneumonique et empyème
- Épanchement > 1 cm (décubitus latéral ou échographie) chez un patient fébrile : à ponctionner → urgence.
- À l'hôpital (résumé) : non compliqué (pH > 7,20, glucose > 3,3 mmol/L, Gram et culture négatifs) = antibiotiques seuls ; compliqué (pH < 7,20, glucose < 3,3 mmol/L, LDH > 1000 U/L) ou empyème (pus, Gram ou culture positifs) = drainage ± tPA-DNase, décortication si échec.
- Ponction sous échographie ; critères de Light (exsudat si ≥ 1 : protéines pleurales/sériques > 0,5, LDH pleurale/sérique > 0,6, LDH pleurale > 2/3 de la limite supérieure normale sérique) ; décision de drain guidée par le pH pleural (BTS 2023) ; collection résiduelle : tPA-DNase intrapleural (MIST-2), sinon chirurgie (VATS).
- Autres complications :
- abcès, pneumonie nécrosante ;
- bactériémie, endocardite ou méningite (pneumocoque) ;
- SDRA ;
- événements cardiaques (SCA, FA, IC) dans les 30 jours ;
- manifestations extrapulmonaires des atypiques (hémolyse, Guillain-Barré, myocardite).
Échec à 72 h
- Revoir le diagnostic : EP, IC, vasculite, néoplasie, pneumonie organisée, médicament.
- Rechercher une complication : empyème, abcès, foyer métastatique.
- Penser à un germe non couvert : SARM, Pseudomonas, Legionella, TB, champignon, PJP.
- → TDM thoracique, cultures, ± bronchoscopie.
Algorithme
Suivi et congé
- On s'attend à une fièvre de 2 à 3 jours, à une toux et une fatigue de 4 à 6 semaines, et à une récupération complète en 3 à 6 mois.
- RX de contrôle à 6–8 semaines si > 50 ans ou fumeur, si les symptômes persistent ou en cas de pneumonie « ronde ». Le but est d'exclure une néoplasie. Les autres patients n'en ont pas besoin.
- Vaccination :
- Pneumocoque conjugué (Pneu-C-20 ou Pneu-C-21 selon le PIQ) ;
- influenza annuelle ;
- COVID-19 et VRS selon les critères du PIQ.
- Arrêt tabagique. Revoir l'interaction QT (macrolides, FQ) et la warfarine.
- Visite de suivi dans 7 à 14 jours si le patient est âgé ou fragile.
Pièges et perles
- Un patient âgé peut se présenter sans fièvre, avec seulement un délirium, une chute ou une tachypnée.
- Un infiltrat qui persiste ou récidive au même endroit : penser à une obstruction (néoplasie, corps étranger).
- Une hyponatrémie avec diarrhée et ↑ CK oriente vers Legionella : demander l'antigène urinaire.
- Les FQ donnent des tendinopathies, un QT long, une dysglycémie, une aggravation de la myasthénie et un risque de C. difficile. On les réserve aux allergies vraies.
- Une pneumonie post-influenza grave ou nécrosante doit faire penser au SARM.
Références
- Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia (ATS/IDSA, 2019)
- Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne : pneumonie communautaire et nosocomiale (CHLM, mai 2023)
- Pneumonie acquise en communauté chez l'adulte (INESSS, 2017)
- Guideline Updates: Corticosteroids in Sepsis, ARDS, Community-Acquired Pneumonia — SCCM 2024 (emDocs, 2024)
- Clinical Guideline Highlights for the Hospitalist: 2019 ATS/IDSA CAP (The Hospitalist, 2019)
- Pneumonies — Gervais P. (FMOQ, Caducée)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux du Médecin du Québec (diagnostic différentiel, SMART-COP, CRB-65, atypiques, complications), schéma « Community acquired pneumonia », algorithme d'aspiration (NEJM), épanchement versus empyème.
- FMOQ — Congrès de pneumologie (décembre 2020), notes de Dr H.