Dr H. SRVEn bref : Une otalgie avec un tympan normal fait chercher une douleur référée : dents, ATM, pharynx, larynx, et cancer ORL chez le fumeur âgé. Le diagnostic d'OMA exige un épanchement mucopurulent (tympan bombé) et des signes d'inflammation. Selon l'INESSS, l'amoxicilline 90 mg/kg/j BID demeure le 1er choix. L'observation 48 h est possible chez l'enfant de 6 mois et plus non sévère, et l'analgésie est toujours prescrite. L'otite externe se traite par gouttes, sans antibiotique oral.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Mastoïdite : rougeur et décollement du pavillon, douleur rétro-auriculaire : urgence.
- Paralysie faciale, vertige important ou atteinte neurologique avec otite : urgence.
- Otite externe chez un diabétique ou immunosupprimé avec douleur intense et tissu de granulation (otite externe maligne) : urgence.
- Céphalée intense, raideur de nuque ou altération de l'état de conscience : 911.
- Otalgie persistante avec tympan normal chez un fumeur ou buveur, ou otite séreuse unilatérale chez l'adulte : consultation rapide en ORL.
📨 Référer : CRDS ORL · CRDS ophtalmologie (adulte et enfant) (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Diagnostic différentiel de l'otalgie
| Oreille externe | Oreille moyenne et interne | Douleur référée |
|---|---|---|
| Otite externe, otite externe nécrosante (diabétique âgé) | OMA, otite séreuse | Dents, ATM, bruxisme |
| Furoncle du conduit, périchondrite, cellulite du pavillon | Mastoïdite | Pharyngite, amygdalite, abcès périamygdalien |
| Zona (Ramsay Hunt), herpès | Barotraumatisme, perforation traumatique | Arthrose cervicale, thyroïdite, névralgie du glossopharyngien |
| Bouchon de cérumen, corps étranger | Cholestéatome, granulomatose avec polyangéite | Néoplasie de l'oropharynx, du larynx ou de l'hypopharynx |
| Hématome, gelure, brûlure | Néoplasie | Artérite temporale |
⚠️ Chez l'adulte avec otalgie persistante, tympan normal et facteurs de risque (tabac, alcool, VPH), il faut un examen ORL complet (nasofibroscopie) pour exclure un cancer des voies aérodigestives. Une otite séreuse unilatérale chez l'adulte fait aussi exclure une tumeur du nasopharynx.
Otite moyenne aiguë chez l'enfant (INESSS)
- Diagnostic : début aigu, avec les deux critères suivants :
- épanchement mucopurulent, visible comme un tympan bombé, opaque ou d'une couleur anormale, une mobilité réduite ou une otorrhée hors otite externe ;
- inflammation, soit un érythème marqué ou une otalgie qui nuit aux activités ou au sommeil.
- Un tympan seulement rouge (pleurs, fièvre) ne suffit pas. Un épanchement sans bombement correspond à une otite séreuse, qui ne se traite pas par antibiotique.
- Sévère : otalgie modérée à grave > 48 h, fièvre ≥ 39 °C ou perforation avec otorrhée.
💡 L'observation est exclue avant 6 mois, en cas d'immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique ou d'anomalie craniofaciale.
Posologies (INESSS 2016, mis à jour 2017)
| Situation | Antibiotique | Dose | Durée |
|---|---|---|---|
| 1er choix | Amoxicilline | 90 mg/kg/j PO ÷ BID (max 2 g BID). Sans facteur de risque de résistance : 45 mg/kg/j ÷ TID possible | 5–7 j si non sévère ; 10 j si sévère |
| Antibiotique < 30 j, conjonctivite purulente ou échec | Amoxicilline-clavulanate 7:1 | 90 mg/kg/j ÷ BID (max 1,5 g BID d'amoxicilline), ou amoxicilline 45 + amox-clav 45 mg/kg/j | 5–7 j ou 10 j (10 j si échec) |
| Vomissements, PO impossible, échec de l'amox-clav | Ceftriaxone | 50 mg/kg/j IM (max 1 g), si disponible en clinique ; sinon urgence | 1–3 j (3 j si échec) |
| Allergie non sévère à la pénicilline | Céfuroxime axétil | 30 mg/kg/j ÷ BID (max 500 mg BID) | 5–7 j ou 10 j |
| Allergie sévère | Clarithromycine | 15 mg/kg/j ÷ BID (max 500 mg BID) | 5–7 j ou 10 j |
| Azithromycine | 10 mg/kg au J1, puis 5 mg/kg/j × 4 j | 5 j |
⚠️ Écart Québec et Canada : la SCP (2016) fixe la durée selon l'âge, soit 10 j avant 2 ans et 5 j à 2 ans et plus. L'INESSS la fixe selon la sévérité. Suivre l'INESSS au Québec.
- Analgésie : acétaminophène 15 mg/kg q4–6 h ou ibuprofène 10 mg/kg q6–8 h (≥ 6 mois). L'ibuprofène est le plus efficace sur la douleur.
- Évolution : 80 % des enfants guérissent en 2–3 jours sans antibiotique. Le NNT pour l'antibiotique est d'environ 8–15 ; le NNH (diarrhée, rash) d'environ 11.
- Référer en ORL :
- ≥ 3 OMA en 6 mois ou ≥ 4 en 12 mois ;
- épanchement > 3 mois avec baisse auditive ;
- perforation > 6 semaines ;
- complications (mastoïdite, paralysie faciale, méningite).
OMA chez l'adulte
- Elle est moins fréquente. On traite d'emblée par amoxicilline (p. ex. 500 mg–1 g PO tid × 5–7 j), ou par amoxicilline-clavulanate selon le contexte.
- Une OMA récidivante ou une otite séreuse persistante justifie un examen du nasopharynx.
Otite externe aiguë
- Douleur à la traction du pavillon et au tragus, conduit œdémateux, otorrhée. Germes : P. aeruginosa, S. aureus.
- Traitement : nettoyage doux du conduit, puis gouttes :
- ciprofloxacine-dexaméthasone 4 gouttes bid × 7 j ;
- ou une autre combinaison antibiotique-corticoïde.
- Mèche si le conduit est très œdémateux. Garder l'oreille au sec.
- Si le tympan est perforé ou non visualisé, utiliser une quinolone et éviter les aminosides (ototoxiques).
- Antibiotique oral seulement si cellulite extensive, immunosuppression ou otite nécrosante.
⚠️ Otite externe nécrosante (diabétique âgé, immunosupprimé) : douleur intense et nocturne, tissu de granulation au plancher du conduit, paralysie faciale possible. Orienter à l'urgence : TDM ou IRM, hospitalisation, couverture anti-Pseudomonas IV et ORL.
Pièges et perles
- Avant de conclure à un « tympan normal », retirer le cérumen.
- Ramsay Hunt : vésicules dans le conduit ou le pavillon, avec paralysie faciale. Traiter par valacyclovir et prednisone (voir la fiche Varicelle et zona).
- Après une OMA, l'épanchement persiste souvent 1–3 mois : ce n'est pas un échec.
Références
- Otite moyenne aiguë (OMA) chez l'enfant de 3 mois et plus — Guide d'usage optimal (INESSS, 2016, mis à jour 2017)
- Ordonnance collective — Traitement de l'OMA chez l'enfant (CISSS de Lanaudière)
- Durées de la SCP (2016), doses chez l'adulte, traitement de l'otite externe : non vérifiés en ligne lors de cette révision.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : diagnostic différentiel de l'otalgie (Toronto Notes), organigramme de la SCP, NNT de l'OMA (CFP).