Dr H. SRVEn bref : Trois causes dominent : la vaginose bactérienne (VB), la candidose vulvovaginale (CVV) et la trichomonase. Le pH vaginal (> 4,5 dans la VB et la trichomonase, < 4,5 dans la CVV), le test à la potasse et la microscopie orientent le diagnostic. Il faut toujours se demander s'il s'agit plutôt d'une cervicite (ITSS) : pertes mucopurulentes à l'endocol, saignement de contact. Dans ce cas on dépiste chlamydia et gonorrhée et on traite selon l'INESSS. La trichomonase est une ITSS : on traite les partenaires.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Pertes avec douleur pelvienne, fièvre ou sensibilité à la mobilisation du col (infection pelvienne, abcès) : urgence si atteinte de l'état général.
- Pertes ou saignement chez la femme ménopausée, ou lésion vulvaire ou cervicale focale (cancer) : consultation rapide en gynécologie (biopsie).
- Pertes anormales pendant la grossesse avec douleur, saignement ou contractions : urgence (obstétrique).
- Pertes persistantes ou récidivantes malgré un traitement bien conduit : consultation rapide pour confirmer le diagnostic (culture, TAAN).
📨 Référer : CRDS gynécologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Distinguer les causes
| Vaginose bactérienne | Candidose | Trichomonase | Vaginite atrophique | |
|---|---|---|---|---|
| Pertes | Fines, grises ou blanches, homogènes | Épaisses, « caillées », sans odeur | Abondantes, jaune-vert, spumeuses | Peu abondantes |
| Symptômes | Odeur de poisson (pire après les relations) ; souvent asymptomatique | Prurit, brûlure, dysurie externe, dyspareunie | Prurit, irritation ; 20–50 % asymptomatiques | Sécheresse, dyspareunie, pétéchies |
| pH | > 4,5 | < 4,5 | > 4,5 | > 4,5 |
| Test à la potasse (whiff) | + | − | ± | − |
| Microscopie | Cellules indicatrices (clue cells) > 20 % | Levures, pseudohyphes | Trichomonas mobiles, nombreux PMN | Cellules parabasales |
| Autre | — | Érythème et fissures vulvaires | Col « fraise » | Post-ménopause, allaitement |
- Critères d'Amsel (VB, 3 sur 4) : pertes homogènes, pH > 4,5, test à la potasse positif, cellules indicatrices. On peut aussi faire une coloration de Gram (score de Nugent).
- Trichomonase : le TAAN est le test de choix. Il est souvent fait avec les tests pour chlamydia et gonorrhée.
Algorithme
Traitements
| Infection | 1re intention | Options et situations particulières |
|---|---|---|
| Vaginose bactérienne (si symptomatique) | Métronidazole 500 mg PO BID × 7 j | Métronidazole gel 0,75 % 5 g intravaginal HS × 5 j ; clindamycine crème 2 % 5 g HS × 7 j (affaiblit le latex). Grossesse symptomatique : métronidazole PO × 7 j ou clindamycine 300 mg PO BID × 7 j. Récidives : métronidazole gel 2 fois par semaine pendant 4 à 6 mois |
| Candidose non compliquée | Fluconazole 150 mg PO × 1 ou azole intravaginal : clotrimazole ou miconazole, 1 à 7 jours | Grossesse : azole topique × 7 j, éviter le fluconazole oral. CVV sévère : fluconazole 150 mg q72h × 2–3 doses |
| Candidose récidivante (≥ 4/an) | Confirmer par culture, puis induction (fluconazole 150 mg q72h × 3) suivie de fluconazole 150 mg 1 fois/semaine × 6 mois | C. glabrata : acide borique 600 mg intravaginal die × 14 j (préparation magistrale ; toxique par voie orale) |
| Trichomonase | Métronidazole 500 mg PO BID × 7 j | 2 g PO dose unique en 2e choix. Grossesse et allaitement : 500 mg BID × 7 j. Partenaires : traitement épidémiologique. Le gel vaginal n'est pas efficace |
| Vaginite atrophique | Œstrogène vaginal : œstradiol 10 µg comprimé, anneau, crème | Voir la fiche « Ménopause et hormonothérapie » |
⚠️ Mis à jour (INESSS, guide Trichomonas vaginalis, 2025) : le traitement de 7 jours est préféré à la dose unique de 2 g chez la femme. Il faut s'abstenir de relations jusqu'à la fin du traitement et la disparition des symptômes, ou 7 jours après une dose unique. Aucun test de contrôle n'est requis si les symptômes disparaissent. En cas de persistance, refaire le TAAN ≥ 3 semaines après le traitement.
- Partenaires : on ne les traite pas pour une VB ou une CVV. On les traite pour une trichomonase, une chlamydia, une gonorrhée ou M. genitalium (algorithme de l'INESSS).
- Grossesse : on traite la VB symptomatique. Le dépistage systématique chez la femme asymptomatique n'est pas recommandé.
Pièges et perles
- Si les pertes persistent après un traitement empirique, il faut confirmer le diagnostic (pH, microscopie, culture fongique, TAAN) au lieu de répéter les traitements.
- Avec des pertes chez la femme ménopausée, penser à l'atrophie, mais aussi à un cancer (lésion focale, saignement) : biopsie.
- Pas d'alcool pendant le métronidazole et 24 h après : cette mise en garde demeure, même si l'effet antabuse est contesté.
- Les douches vaginales et les savons parfumés favorisent la VB.
- Les pharmaciens et les infirmières du Québec peuvent amorcer certains traitements selon le protocole médical national de l'INESSS « Pertes vaginales » (2024).
Références
- Pertes vaginales inhabituelles – protocole médical national, sommaire (INESSS, 2024)
- Infection confirmée à Trichomonas vaginalis – guide d'usage optimal (INESSS, 2025)
- Guides d'usage optimal – traitement des ITSS (INESSS, 2023–2025)
- Guide sur les syndromes associés aux ITS : vaginite (ASPC) : page non accessible lors de la révision.
- Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis (SOGC, JOGC 2015 ; PMID 26001874). Les doses de VB et de CVV viennent de ce guide et de l'AAFP ; elles n'ont pas été revérifiées en ligne.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes AAFP « Diagnosis of vaginitis », tableaux des critères d'Amsel et des traitements.