Dr H. SRV

Fiches › Gastro-entérologie et hépatologie

Diarrhée aiguë

Gastro-entérologie et hépatologieFiche révisée · oct. 2026

Voir aussi : INESSS — Infection à Clostridioides difficile

💊 Doses / traitement✉️ Signaler une erreur

En bref : La diarrhée aiguë dure moins de 14 jours et elle est surtout infectieuse, souvent virale et spontanément résolutive. Réhydrater d'abord. On ne fait un test de selles que s'il y a des signes de sévérité, de la dysenterie, un hôte à risque ou une durée de plus de 7 jours. Chez un patient hospitalisé depuis ≥ 3 jours ou ayant reçu des antibiotiques dans les 3 derniers mois, on pense C. difficile (GUO INESSS 2025). Si un antibiotique empirique est indiqué, on choisit l'azithromycine : la résistance locale aux fluoroquinolones est élevée.

🔒 Des protocoles locaux du CISSS de la Montérégie-Centre (intranet) sur ce sujet sont réservés aux comptes autorisés (équivalents publics : Outils publics de l’Estrie) : Protocoles internes 🔒.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Hypovolémie, altération de l'état mental, sepsis.
  • Diarrhée sanglante afébrile : ECEH, risque de SHU.
  • C. difficile fulminant : hypotension, iléus, mégacôlon, perforation.

  • Douleur disproportionnée chez un vasculaire : colite ou ischémie mésentérique.

✅ À faire maintenant

  • Volémie, réviser la feuille d'administration (laxatifs), toucher rectal (fécalome).

  • FSC, électrolytes, urée, créatinine ; lactate si douleur sévère.
  • Hémocultures si fièvre élevée, sepsis, immunosuppression.
  • Test C. difficile si hospitalisé ≥ 3 j ou ATB < 3 mois, ≥ 3 selles non formées/24 h, sans laxatif 48 h.

  • Culture ou TAAN (+ toxine Shiga si sang) selon les indications.

💊 Premières ordonnances

  • SRO en petites gorgées fréquentes ; hypovolémie modérée à sévère, vomissements incoercibles ou échec de la voie orale : urgence (solutés IV).

  • Lopéramide 4 mg PO puis 2 mg/selle, max 16 mg/j (pas si dysenterie, ECEH, C. difficile).
  • Empirique si indiqué : azithromycine 500 mg PO die × 3 j.
  • C. difficile : vancomycine 125 mg PO qid × 10 j ou fidaxomicine 200 mg PO bid × 10 j.

  • Précautions contact ; lavage à l'eau et au savon.

📞 Appeler / référer si

  • C. difficile fulminant : chirurgie et infectiologie.

  • Shigella BLSE/XDR : infectiologie.
  • MADO et éclosion : santé publique.

📨 Référer : CRDS gastroentérologie · CRDS chirurgie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Raisonnement diagnostique (VINDICATE, drapeaux rouges)

📘 Protocoles INESSS — Infection à Clostridioides difficile

Définitions et classification

  • Diarrhée : ≥ 3 selles non formées par 24 h (ou > 250 g/j).
  • Durée : aiguë < 14 j, persistante 14–30 j, chronique > 30 j (fiche distincte).
  • Non inflammatoire (grêle) : selles aqueuses et abondantes, sans sang. Mécanisme toxinique ou entérotoxinique : ETEC, norovirus, Vibrio, Giardia, toxines préformées (S. aureus, B. cereus).
  • Inflammatoire ou invasive (côlon) : selles fréquentes de petit volume, sang ou glaires, ténesme, fièvre. Agents : Campylobacter, Shigella, Salmonella, ECEH (O157), C. difficile, E. histolytica, CMV chez l'immunosupprimé.
  • Causes non infectieuses à ne pas manquer :
    • Médicaments : laxatifs (cause fréquente), magnésium, metformine, colchicine, ISRS, IPP, alimentation entérale, sevrage d'opioïdes.
    • Colite ischémique, poussée de MII, fécalome avec diarrhée de débordement, hyperthyroïdie.

Indices selon l'incubation (perle de Dr H.)

Incubation Agents Tableau
1–6 h S. aureus, B. cereus (riz frit) : toxine préformée Vomissements marqués, peu de fièvre
8–16 h C. perfringens, B. cereus (forme diarrhéique) Diarrhée aqueuse, crampes
1–3 j Norovirus, ETEC, Vibrio Aqueuse, abondante, afébrile ou peu fébrile
1–4 j Campylobacter, Salmonella, Shigella Souvent sanglante, fièvre, douleur importante
3–4 j ECEH (O157:H7) Sanglante, souvent afébrile ; risque de SHU
1–3 sem Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora Prolongée, ballonnements

Expositions évocatrices

Exposition Penser à
Hospitalisation, antibiotiques ou chimiothérapie récents C. difficile
Volaille mal cuite, lait cru Campylobacter, Salmonella
Bœuf haché, laitue, cidre ou lait non pasteurisés ECEH (O157)
Œufs, reptiles, poussins Salmonella
Garderie, HARSAH Shigella, Giardia
Fruits de mer crus, huîtres Vibrio, norovirus
Charcuterie, fromages au lait cru, grossesse, immunosuppression Listeria (bactériémie)
Eau de puits, lac, randonnée Giardia, Cryptosporidium
Porc, hémochromatose (surcharge en fer) Yersinia (pseudo-appendicite)
Voyage ETEC, Campylobacter résistant (Asie), parasites (voir la fiche voyageur)
Éclosion en CHSLD Norovirus

Évaluation initiale

  • Anamnèse : début, nombre et aspect des selles, sang, fièvre, vomissements, douleur, voyage, aliments, contacts, antibiotiques < 3 mois, médicaments et produits naturels, statut immunitaire, travail (alimentation, garderie, soins).
  • Volémie : signes orthostatiques, muqueuses, diurèse, état mental.
  • Labos si modéré à sévère ou hospitalisé : FSC, électrolytes (K, HCO3), urée, créatinine, lactate si douleur sévère ou suspicion d'ischémie.
  • Hémocultures si fièvre élevée, sepsis, immunosuppression ou suspicion de fièvre entérique.
  • Imagerie (TDM) seulement si abdomen aigu, suspicion de mégacôlon, de colite ischémique ou de perforation.

Indications d'un test de selles

  • Signes de sévérité : hypovolémie, ≥ 6 selles non formées/24 h, T ≥ 38,5 °C, douleur sévère, besoin d'hospitalisation.
  • Dysenterie (sang, glaires).
  • Hôte à risque : ≥ 70 ans, cardiopathie importante, immunosuppression (VIH avancé), MII, grossesse.
  • Symptômes > 7 jours, ou enjeu de santé publique (manipulateur d'aliments, travailleur de la santé, garderie, éclosion).
  • Culture ou TAAN multiplex : Salmonella, Shigella, Campylobacter ; ajouter toxine Shiga / O157 si sang. Aviser le laboratoire si on soupçonne Vibrio, Yersinia ou Listeria.
  • Parasites seulement si diarrhée > 7 j, VIH avec CD4 < 200, HARSAH, éclosion d'origine hydrique ou voyage.
  • C. difficile : seulement si ≥ 3 selles non formées/24 h, sans laxatif dans les 48 h et sans autre cause évidente. Pas de test de guérison (INESSS).

Prise en charge

Réhydratation (pierre angulaire)

  • Solution de réhydratation orale (SRO) de préférence : Gastrolyte ou Pedialyte, ou une recette maison (1 L d'eau, ½ c. à thé de sel, 6 c. à thé de sucre).
  • Urgence (solutés IV) si : hypovolémie modérée à sévère (signes de choc, FC ≥ 110, TAS ≤ 90, oligurie), incapacité de boire, vomissements incoercibles, échec de la réhydratation orale, altération de l'état mental ou troubles électrolytiques importants (K, acidose).
  • Réalimenter précocement selon la tolérance ; pas de jeûne. Éviter temporairement le lactose au besoin.

Traitement symptomatique

Molécule Dose adulte Remarques
Lopéramide 4 mg PO, puis 2 mg après chaque selle non formée ; max 16 mg/24 h ; ≤ 48 h en autotraitement Le plus efficace. Éviter si dysenterie (fièvre, sang) sans antibiotique concomitant, si ECEH ou si C. difficile suspecté
Sous-salicylate de bismuth Posologie selon l'étiquette du produit (vente libre) Selles et langue noires. Éviter si allergie à l'AAS, prise d'anticoagulant, de méthotrexate ou de probénécide, insuffisance rénale, goutte ; risque de salicylisme si AAS concomitant
Ondansétron 4–8 mg PO/ODT q8h PRN Si vomissements ; ECG si facteurs de QT long

Antibiothérapie empirique (sélective)

  • La plupart des patients n'en ont pas besoin. Les antibiotiques raccourcissent la maladie d'environ 1 jour, mais favorisent les résistances et C. difficile.
  • Indications : dysenterie fébrile, sepsis ou atteinte sévère, hôte immunosupprimé ou âgé et fragile, diarrhée du voyageur modérée à sévère.
  • Pas d'antibiotique si ECEH suspecté (afébrile, sanglant, éclosion) : le risque de SHU augmente.
Situation 1er choix Alternative
Empirique adulte (dysenterie, sévère) Azithromycine 500 mg PO die × 3 j (ou 1 g PO × 1 dose) Ciprofloxacine 500 mg PO bid × 3 j, seulement si sensibilité connue et pas de voyage en Asie
Campylobacter (si sévère, immunosupprimé, persistant) Azithromycine 500 mg PO die × 3 j —
Salmonella non typhique Pas d'ATB si hôte sain. Traiter si < 3 mois, ≥ 50–65 ans, immunosuppression, prothèse vasculaire ou valvulaire, bactériémie Selon l'antibiogramme : TMP-SMX, ampicilline ou azithromycine ; bactériémie : urgence (ceftriaxone IV)
Shigella Selon l'antibiogramme (souches multirésistantes en hausse chez les HARSAH) : azithromycine 500 mg × 3 j Ceftriaxone ; consulter l'infectiologie si BLSE ou XDR
Giardia Métronidazole 500 mg PO bid × 5–7 j Tinidazole 2 g PO × 1 dose
ECEH (O157, toxine Shiga +) Pas d'antibiotique ni d'antipéristaltique FSC, frottis, créatinine die × 7–10 j (SHU)

⚠️ Fluoroquinolones à éviter en empirique (CHLM 2021 : ciprofloxacine 70 % S pour Campylobacter, 44 % S pour Salmonella) : azithromycine préférée, surtout si fièvre, dysenterie ou voyage en Asie du Sud et du Sud-Est ; ajuster selon l'antibiogramme (IDSA 2017 ; CDC Yellow Book 2026).

C. difficile (résumé ; GUO INESSS 2025, guide CHLM)

  • Cesser ou réévaluer l'antibiotique en cause, les laxatifs et l'IPP ; éviter le lopéramide ; réévaluer les opioïdes.
  • Sévère : GB ≥ 15 × 10⁹/L, ou créatinine > 1,5 × la valeur de base (CHLM : > 130 µmol/L), ou T > 38,5 °C. Fulminant ou compliqué : hypotension, iléus, mégacôlon, perforation.
Épisode Traitement
1er épisode, non sévère ou sévère Vancomycine 125 mg PO qid × 10 j ou fidaxomicine 200 mg PO bid × 10 j
Fulminant Urgence par ambulance (traitement et avis chirurgie et infectiologie à l'hôpital)
1re récidive (< 12 sem) Fidaxomicine 200 mg bid × 10 j (1er choix), ou vancomycine 125 mg qid × 10 j
≥ 2e récidive Vancomycine dégressive et pulsée (environ 6 sem) ou fidaxomicine ; spécialiste ; greffe de microbiote fécal
Antibiothérapie concomitante chez un patient à risque (CHLM) Vancomycine 125 mg PO die pendant l'antibiothérapie et jusqu'à 5 j après
  • Le métronidazole n'est plus recommandé en monothérapie ni pour les récidives.

Prévention des infections et santé publique

  • Précautions contact pour toute diarrhée infectieuse à l'hôpital ; contact + gouttelettes lors d'une éclosion de norovirus avec vomissements.
  • MADO au Québec : les infections entériques confirmées (salmonellose, shigellose, campylobactériose, E. coli producteur de shigatoxine, giardiase, amibiase, cryptosporidiose, yersiniose, listériose, etc.) sont déclarées par le laboratoire ; le médecin déclare à la santé publique (≤ 48 h) la fièvre typhoïde ou paratyphoïde, le SHU/PTT associé à un E. coli producteur de shigatoxine et toute toxi-infection alimentaire et hydrique (éclosion) ; choléra et botulisme : déclaration urgente par téléphone (liste MADO médecins, MSSS).
  • Retirer les manipulateurs d'aliments, les travailleurs de la santé et les éducateurs en garderie infectés jusqu'à l'avis de la santé publique.

Algorithme

Oui

Non

Oui

Oui

Non, sévère ou fébrile

Non

Oui

Non

Diarrhée aiguë < 14 j
Durée, sang, fièvre, volume,
expositions, ATB récents

Hospitalisé ≥ 3 jours
ou ATB < 3 mois ?

Test C. difficile
si ≥ 3 selles non formées/24 h
sans laxatif ni autre cause
Culture habituelle peu utile

Diarrhée sanglante ?

Culture ou TAAN multiplex
+ toxine Shiga / E. coli O157
FSC, créatinine

Afébrile ou éclosion
(suspicion d'ECEH) ?

Pas d'ATB ni de lopéramide
en attendant les résultats
Surveiller SHU

Azithromycine empirique
Réhydratation

Sévérité ou hôte à risque ?
hypovolémie, ≥ 6 selles/24 h,
T ≥ 38,5, douleur sévère,
≥ 70 ans, immunosupprimé, MII,
grossesse, > 7 j, manipulateur d'aliments

Culture ou TAAN des selles
± parasites et C. difficile selon contexte
ATB empirique si sévère ou dysenterie

Pas de test
Réhydratation orale
Lopéramide ou bismuth PRN

Suivi et congé

  • Congé si le patient tolère l'hydratation orale, que la volémie et les électrolytes sont corrigés et qu'il n'y a aucun signe d'alarme.
  • Consignes : hygiène des mains, SRO, revenir si sang, fièvre persistante, signes de déshydratation ou oligurie.
  • Diarrhée > 14 j : bilan de diarrhée persistante (parasites, maladie cœliaque, MII, intolérance au lactose post-infectieuse, SII post-infectieux).
  • ECEH : FSC et créatinine jusqu'à la résolution (SHU vers les jours 5–10).

Pièges et perles

  • La diarrhée nosocomiale est d'abord médicamenteuse (laxatifs prescrits « au besoin » mais donnés systématiquement) avant d'être infectieuse : réviser la feuille d'administration avant de demander un test C. difficile.
  • Un fécalome peut se présenter comme une diarrhée chez la personne âgée en CHSLD : faire un toucher rectal.
  • Diarrhée sanglante afébrile = penser ECEH : pas d'antibiotique, pas de lopéramide.
  • Douleur disproportionnée chez une personne âgée vasculaire, avec diarrhée sanglante : colite ischémique ; dans ce cas on doit exclure une ischémie mésentérique (lactate, angio-TDM).
  • Yersinia peut simuler une appendicite (iléite terminale, adénite mésentérique).
  • Moyen mnémotechnique de Dr H. pour C. difficile : clindamycine, ampicilline/amoxicilline, céphalosporines et quinolones sont les grands coupables ; traitement « Vanco ou Fida ».

Outils publics de l’Estrie (accueil clinique, protocoles)

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

📄 Outil public de l’Estrie — OC-SV-001 : Traitement de la diarrhée aiguë du voyageur (clinique santé-voyage) (2019)

  • Réhydratation orale d’abord ; diarrhée modérée (12 ans et plus) : lopéramide 4 mg puis 2 mg après chaque selle liquide, max 16 mg/j, 24-48 h.
  • Diarrhée sévère, fièvre ou sang : antibiotique sans lopéramide — azithromycine 500 mg die 1 à 3 jours (enfant 10 mg/kg/j, max 500 mg) ou ciprofloxacine 500 mg q12h 1 à 3 jours (16 ans et plus).
  • Consulter si fièvre (surtout au retour d’une zone de paludisme), déshydratation ou diarrhée persistante.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OC-SV-001. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — GPR-IF-001 : Guide de pratique : infection à Clostridioides difficile (2026)

  • Tester seulement une diarrhée établie (plusieurs selles liquides par jour) ; précautions contact E, hygiène des mains à l’eau et au savon.
  • 1er épisode : vancomycine 125 mg PO QID × 10 j, ou fidaxomicine 200 mg BID × 10 j si risque de récidive (65 ans et plus, immunosuppression) ; forme compliquée : urgence (vancomycine PO à forte dose + métronidazole IV, avis chirurgical si iléus).
  • Récidive : fidaxomicine (préférée) ou vancomycine ; à partir de la 2e, vancomycine en paliers, infectiologie, microbiote (Rebyota) ; cesser les antibiotiques et laxatifs non essentiels, réévaluer l’IPP.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, GPR-IF-001. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — DIR-PCI-002 : Directive : pratiques de base et précautions additionnelles (2026-07)

  • Pratiques de base pour tous : hygiène des mains, étiquette respiratoire, ÉPI selon le risque d’exposition.
  • Contact (blouse, gants) ; « contact + » pour le C. difficile : lavage des mains à l’eau et au savon et désinfectant sporicide ; gouttelettes (masque) ; aérienne (chambre à pression négative, N95).
  • Désinfection terminale au départ ou à la levée des précautions, selon l’équipe de prévention des infections.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, DIR-PCI-002. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Références