Dr H. SRVEn bref : On évalue le couple après 12 mois de relations régulières non protégées si la femme a < 35 ans, après 6 mois entre 35 et 40 ans, et d'emblée après 40 ans ou s'il y a une cause évidente (oligo-aménorrhée, endométriose, chirurgie pelvienne, facteur masculin connu). On évalue les deux partenaires en parallèle : ovulation, trompes et utérus, spermogramme. On réfère tôt au centre de procréation assistée, car l'âge est le premier facteur pronostique. Au Québec, la RAMQ couvre la FIV jusqu'à 41 ans au début du traitement.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Test de grossesse positif avec douleur pelvienne ou saignement (grossesse ectopique) : urgence.
- Pendant une induction de l'ovulation : douleur abdominale, ballonnement marqué, dyspnée ou oligurie (hyperstimulation ovarienne) : urgence.
- Douleur pelvienne aiguë brutale avec vomissements (torsion ovarienne) : urgence (gynécologie de garde).
- Galactorrhée avec céphalées ou troubles visuels (adénome hypophysaire) : consultation rapide en endocrinologie.
- Masse testiculaire découverte à l'examen : consultation rapide en urologie.
📨 Référer : CRDS gynécologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Causes principales
| Facteur | Part approximative | Indices |
|---|---|---|
| Ovulatoire (SOPK, hypothalamique, hyperprolactinémie, thyroïde, insuffisance ovarienne) | 25–40 % | Cycles irréguliers, hirsutisme, poids, galactorrhée, bouffées de chaleur |
| Tubaire ou péritonéal (ITSS, salpingite, endométriose, chirurgie) | 20–35 % | ATCD d'AIP, chlamydia ; 3 D : dysménorrhée, dyspareunie, dyschésie |
| Utérin (myome sous-muqueux, polype, synéchies, malformation) | 5–10 % | Saignements anormaux, curetage antérieur |
| Masculin | ≈ 40 % (seul ou combiné) | Varicocèle, cryptorchidie, oreillons, chimiothérapie, testostérone exogène, dysfonction sexuelle |
| Inexpliqué | 15–30 % | Bilan normal |
Évaluation initiale (première ligne)
Anamnèse du couple
- Durée de l'infertilité, grossesses antérieures (y compris avec un autre partenaire), fréquence et moment des relations, lubrifiants (certains sont spermicides).
- Femme : ménarche, cycles, molimina, dysménorrhée, ITSS et AIP, chirurgies, chimio- ou radiothérapie.
- Homme : chirurgie inguinale ou testiculaire, oreillons, médicaments (testostérone, stéroïdes anabolisants), dysfonction érectile.
- Les deux : tabac, alcool, cannabis, IMC, exposition professionnelle, histoire familiale.
Bilan
| Partenaire | Examen | Commentaire |
|---|---|---|
| Femme | TSH, prolactine | Systématiques |
| Femme | Progestérone en milieu de phase lutéale (J21 d'un cycle de 28 j, soit 7 jours avant les règles prévues) | Confirme l'ovulation si ≥ 10 nmol/L environ |
| Femme | FSH, LH, estradiol à J2–3 ; AMH et compte folliculaire antral (réserve ovarienne) | Surtout si ≥ 35 ans ou risque d'insuffisance ovarienne |
| Femme | Testostérone, ± 17-OH-progestérone | Si hirsutisme ou SOPK suspecté |
| Femme | Échographie pelvienne endovaginale | Myomes, kystes, SOPK, endométriomes |
| Femme | Perméabilité tubaire : hystérosalpingographie ou hystérosonographie de contraste | Souvent prescrite par le centre de fertilité |
| Femme | Rubéole, varicelle ; VIH, VHB, VHC, syphilis ; chlamydia et gonorrhée (TAAN) | Avant toute grossesse ou tout traitement |
| Homme | Spermogramme (abstinence de 2 à 7 jours, analysé dans l'heure) | Répéter s'il est anormal ; si très anormal : FSH, testostérone, échographie scrotale, urologie |
- Valeurs de référence du spermogramme (OMS, 5e percentile) : volume ≥ 1,4 mL, concentration ≥ 16 M/mL, mobilité totale ≥ 42 %, morphologie normale ≥ 4 %.
Algorithme
Prise en charge initiale
- Pour tous : acide folique 0,4–1 mg/j (plus si risque), cesser le tabac et le cannabis, limiter l'alcool, viser un IMC sain (une perte de 5–10 % peut rétablir l'ovulation dans le SOPK), relations aux 1–2 jours pendant la fenêtre fertile, mettre les vaccins à jour.
- Anovulation du SOPK : le létrozole est l'agent de 1re intention (2,5 mg, puis jusqu'à 7,5 mg/j de J3 à J7 ; usage hors indication au Canada). Le citrate de clomifène est l'alternative (50–150 mg/j × 5 jours). Ces traitements se donnent idéalement sous suivi échographique, en raison du risque de grossesse multiple.
- Hyperprolactinémie : cabergoline ; IRM de la selle turcique si la prolactine est nettement élevée ou s'il y a des symptômes.
- Testostérone exogène chez l'homme : la cesser, car elle supprime la spermatogenèse ; la récupération prend des mois.
- Référer d'emblée : âge ≥ 38–40 ans, aménorrhée, réserve ovarienne basse, obstruction tubaire, endométriose avancée, spermogramme très anormal, échec de 3 à 6 cycles d'induction.
Couverture au Québec (programme de PMA)
| Élément | Couverture RAMQ |
|---|---|
| Âge de la femme | 18 ans et plus ; début des traitements avant 41 ans ; transfert d'embryon avant 42 ans |
| Insémination artificielle | Jusqu'à 6 par naissance vivante |
| FIV | 1 cycle à vie : ≤ 2 stimulations, 1 ponction, transfert de tous les embryons (frais ou congelés) issus de ce cycle |
| Préservation de la fertilité | Avant un traitement gonadotoxique (cancer, etc.) |
| Exclusions | Stérilisation volontaire (de l'un ou l'autre partenaire) |
- Un crédit d'impôt provincial couvre une partie des frais non assurés.
Pièges et perles
- Une progestérone « J21 » dosée sur un cycle long tombe au mauvais moment : il faut la doser environ 7 jours avant les règles prévues.
- Ne pas oublier l'homme : le spermogramme est simple, peu coûteux, et il est anormal dans près de la moitié des cas.
- Endométriose suspectée avec infertilité : référer, plutôt que donner un contraceptif hormonal qui retarde la conception.
Références
- Programme de procréation médicalement assistée (Gouvernement du Québec, mise à jour 2026)
- Délais d'évaluation, bilan et létrozole de 1re intention dans le SOPK : selon UpToDate, l'ASRM et la ligne directrice internationale sur le SOPK (2023) présents dans les notes de Dr H. (non vérifié en ligne ; aucune ligne directrice SOGC récente consultée).
- Seuils du spermogramme : manuel de l'OMS (non vérifié en ligne).
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes).