Dr H. SRVEn bref : On classe d'abord selon la FEVG (réduite ≤ 40 %, non réduite > 40 %). Une décompensation aiguë (dyspnée de repos, OAP, SpO₂ ≤ 92 %, FR ≥ 25, TAS ≤ 90) va à l'urgence (diurétique IV). En SRV, on cherche le précipitant et on ajuste le diurétique PO si la congestion est légère et le patient stable. En FEVG réduite, les 4 piliers (ARNI/IECA, bêtabloquant, ARM, iSGLT2) se démarrent et se titrent rapidement, avec suivi rapproché. En FEVG non réduite : diurétique selon la volémie, iSGLT2, traitement des comorbidités.
📌 Fiche d’origine hospitalière, gardée pour le sujet prioritaire du CMFC « Insuffisance cardiaque ». Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Hypoperfusion (extrémités froides, oligurie, confusion, lactate ↑) ou TAS < 90 : choc cardiogénique.
- Détresse respiratoire, FR > 40 ou SpO₂ < 90 %.
- SCA, arythmie significative, chocs répétés du DCI.
- Diurèse < 100–150 mL/h ou Na urinaire < 50–70 à 2 h : réponse insuffisante.
✅ À faire maintenant
- TVJ, crépitants, œdème, perfusion périphérique ; poids quotidien à domicile.
- ECG, RX pulmonaire, POCUS (lignes B), NT-proBNP, troponine.
- FSC, ions, urée, créatinine, Mg, bilan hépatique, TSH, ferritine + saturation.
- Chercher le précipitant : ischémie, arythmie, non-adhésion, infection, AINS.
- Échocardiographie si nouvelle IC.
💊 Premières ordonnances
- O₂ cible 92–96 % ; VNI tôt si œdème pulmonaire avec détresse.
- Décompensation aiguë → urgence (furosémide IV) si dyspnée de repos, FC ≤ 50 ou ≥ 110, FR ≥ 25, TAS ≤ 90, SpO₂ ≤ 92 %, altération de l'état de conscience ou prise PO impossible ; ambulance (911) si instable.
- Résistance au diurétique PO : métolazone 2,5–5 mg PO die avec suivi rapproché des électrolytes et de la créatinine ; acétazolamide IV → urgence.
- TAS > 110 + œdème pulmonaire : nitroglycérine 0,4 mg S/L q5 min en attendant l'ambulance (911) ; perfusion IV à l'urgence.
- Poursuivre le bêtabloquant sauf choc ou bradycardie ; ions et créatinine die.
- FEVG ≤ 40 % : débuter les 4 piliers (voir Traitement de fond de l'ICFEr).
📞 Appeler / référer si
- Choc cardiogénique : soins intensifs, cardiologie.
- Détresse respiratoire malgré VNI : soins intensifs.
- Après une hospitalisation : visite en 7–14 jours et clinique d'IC.
📨 Référer : CRDS cardiologie adulte · CRDS chirurgie vasculaire (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Curbsiders #469 — Insuffisance cardiaque hospitalisée
📞 Consulter CRDS — Cardiologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Définitions et classification
| Type | FEVG | Critères |
|---|---|---|
| IC à FEVG réduite (ICFEr) | ≤ 40 % | Symptômes ± signes |
| IC à FEVG légèrement réduite (ICFElr) | 41–49 % | Symptômes ± signes + peptides ↑ |
| IC à FEVG préservée (ICFEp) | ≥ 50 % | Symptômes ± signes + peptides ↑ + anomalie structurelle (OG dilatée, HVG) ou dysfonction diastolique |
| IC à FEVG améliorée | ≤ 40 % devenue > 40 % | Ne pas cesser le traitement de l'ICFEr |
- Peptides compatibles (hors aigu) : BNP > 35 pg/mL, NT-proBNP > 125 pg/mL. En aigu : NT-proBNP < 300 pg/mL exclut pratiquement l'IC.
- ⚠️ Mis à jour (SCC/CHFS, 2025) : les lignes directrices canadiennes regroupent la FEVG > 40 % sous le terme IC à FEVG non réduite (ICFEnr).
| NYHA | Définition |
|---|---|
| I | Aucune limitation |
| II | Limitation légère à l'effort ordinaire |
| III | Limitation marquée : symptômes à l'effort léger |
| IV | Symptômes au repos ou à l'effort minimal |
Causes
| Catégorie | Exemples |
|---|---|
| Ischémique | MCAS, IDM, dissection ou spasme coronarien |
| Hypertensive, valvulaire | HTA, sténose aortique, insuffisance mitrale |
| Arythmique | FA ou flutter à réponse rapide, TV incessante, ESV fréquentes, bradyarythmie |
| Toxique | Alcool, cocaïne, amphétamines, anthracyclines, trastuzumab |
| Infiltrative, inflammatoire | Amyloïdose (penser ATTR chez l'homme âgé, ICFEp + canal carpien), sarcoïdose, hémochromatose, myocardite |
| Génétique | Cardiomyopathie dilatée familiale, hypertrophique, non compactée, DAVD |
| Débit élevé | Anémie, thyrotoxicose, fistule AV, Paget, sepsis |
| Autres | Péripartum, Tako-tsubo, VIH, Chagas, maladie thyroïdienne |
ICFEp : terrain typique
- Âge avancé, femme, HTA, FA, obésité, diabète, IRC, apnée du sommeil, MPOC, déconditionnement.
- Score H₂FPEF (0–9) : obésité IMC > 30 (2 pts), ≥ 2 antihypertenseurs (1), FA (3), PAPs > 35 mmHg (1), âge > 60 ans (1), E/e' > 9 (1). Un score ≥ 6 rend l'ICFEp très probable ; ≤ 1 la rend peu probable.
- Écho atypique (valvulopathie significative, paroi ≥ 15 mm, VG dilaté, fonction diastolique normale) : chercher une autre cause.
Évaluation initiale (décompensation)
- Signes de congestion : TVJ > 8 cm, reflux hépatojugulaire, B3, crépitants, épanchement pleural, œdème à godet, ascite, hépatomégalie.
- Signes d'hypoperfusion : extrémités froides, hypotension, oligurie, confusion, lactate ↑. Profil « froid et humide » : penser choc cardiogénique, soins intensifs.
- Précipitants (HEART FAILED) : HTA, endocardite, anémie, valvulopathie, thyrotoxicose, non-adhésion (médicaments, sel, liquides), arythmie, infection, ischémie/IDM, poumon (MPOC, pneumonie, EP), endocrinien, diète. Ajouter les AINS, les glitazones, les BCC non dihydropyridines et l'IRA.
- Épanchement pleural bilatéral typique : traiter l'IC d'abord ; ponctionner seulement si asymétrie, fièvre, douleur pleurétique ou absence de réponse au traitement.
- Sous diurétiques, les critères de Light classent à tort environ 29 % des épanchements d'IC comme exsudats : un gradient d'albumine sérum − liquide > 12 g/L oriente vers un transsudat, et un NT-proBNP sérique élevé appuie l'IC.
| Examen | Pourquoi |
|---|---|
| ECG | Ischémie, FA, BBG (QRS ≥ 130 ms : resynchronisation) |
| Radiographie pulmonaire | Céphalisation, lignes de Kerley B, épanchement, cardiomégalie |
| Échographie pulmonaire (POCUS) | Lignes B bilatérales : très évocateur (RV+ ≈ 7) |
| FSC, ions, urée, créatinine, Mg, bilan hépatique | Anémie, IRA, base pour les diurétiques |
| NT-proBNP ou BNP, troponine | Diagnostic, pronostic ; IDM type 1 vs 2 |
| TSH, HbA1c, bilan lipidique, ferritine + saturation de la transferrine | Causes et comorbidités |
| Gaz, lactate | Si détresse ou hypoperfusion |
| Échocardiographie | Nouvelle IC ou changement clinique |
💡 Perle de Dr H. : les éléments les plus utiles pour confirmer une IC aiguë sont la céphalisation à la radiographie (RV+ ≈ 9), les lignes B (≈ 7), les Kerley B (≈ 6) et un VG altéré à l'écho ; pour l'exclure : NT-proBNP < 300 (RV- ≈ 0,1), absence de lignes B (≈ 0,14).
Orientation et congé de l'urgence (résumé)
- Urgence : signaux d'alarme (voir Au chevet), mais aussi troubles électrolytiques majeurs, IRA, comorbidité aiguë (pneumonie, EP, AVC, ACD) ; IC de novo (même légère) : seuil bas d'admission.
- Congé de l'urgence si stable, bien oxygéné à l'air ambiant, diurèse initiée, symptômes améliorés, marche habituelle et suivi rapide assuré.
Décompensation : en clinique et à l'urgence (résumé)
En clinique
- O₂ : cible SpO₂ 92–96 % ; pas d'O₂ si saturation normale.
- Congestion légère, patient stable : ajuster le diurétique PO et revoir en 24–48 h (poids, créatinine, K). Viser une perte d'environ 1 kg/j (0,5–1,5 kg/j) jusqu'à l'euvolémie.
- Résistance au diurétique : métolazone 2,5–5 mg PO die ou hydrochlorothiazide 25–100 mg PO die (CLOROTIC, 2023), avec K, Na et créatinine quotidiennement.
- Une hausse modeste de la créatinine pendant une décongestion efficace est fréquente et réversible : ne pas arrêter la diurèse si encore congestionné.
- Nitroglycérine 0,4 mg S/L q5 min si TAS > 110 mmHg et œdème pulmonaire, en attendant l'ambulance (911) ; éviter si sténose aortique serrée ou inhibiteur de la PDE-5.
- Poursuivre le bêtabloquant sauf choc, hypoperfusion ou bradycardie/BAV significatif (diminuer de moitié au besoin). Suspendre IECA/ARA/ARNI ou ARM seulement si hypotension symptomatique, hyperkaliémie ou IRA sévère.
- Aucun BCC non dihydropyridine (diltiazem, vérapamil) en ICFEr ; amlodipine ou félodipine acceptables.
- Sel modérément réduit (< 2–3 g/j ; restriction stricte < 1,5 g/j sans bénéfice, SODIUM-HF 2022), liquides 1,5–2 L/j.
À l'urgence / à l'hôpital (résumé)
- Diurétique IV précoce (furosémide, bumétanide) ; réponse évaluée à 2 h (Na urinaire) et sur la diurèse des 6 premières heures, dose doublée au besoin, puis blocage séquentiel du néphron (ESC 2021).
- VNI (CPAP/BiPAP) si œdème pulmonaire avec détresse ; nitroglycérine en perfusion ; inotropes seulement si hypoperfusion (soins intensifs).
- Thromboprophylaxie ; passage PO à l'euvolémie (TVJ normale, plus d'œdème ni d'orthopnée, SpO₂ normale à l'air ambiant).
- Au suivi : vérifier le poids sec et les doses de diurétique au résumé de congé (voir Suivi après l'hôpital).
Traitement de fond de l'ICFEr (FEVG ≤ 40 %)
⚠️ Mis à jour (SCC/CHFS 2021, ESC 2021–2023) : 4 piliers d'emblée, pas d'ordre séquentiel lent. On peut tous les débuter à faible dose pendant l'hospitalisation, puis les titrer q1–2 semaines. L'ARNI remplace l'IECA en 1re intention, y compris chez le patient naïf hospitalisé (PIONEER-HF). Ajout des iSGLT2 (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced), avec ou sans diabète.
| Classe | Molécule | Dose initiale | Dose cible |
|---|---|---|---|
| ARNI (1er choix) | Sacubitril-valsartan | 24/26 mg PO BID (49/51 si déjà sous IECA/ARA à dose moyenne-élevée) | 97/103 mg BID |
| IECA (si ARNI impossible) | Ramipril | 1,25–2,5 mg PO BID | 5 mg BID |
| Périndopril | 2 mg PO die | 8 mg die | |
| Énalapril | 1,25–2,5 mg PO BID | 10–20 mg BID | |
| Lisinopril | 2,5–5 mg PO die | 20–35 mg die | |
| ARA (si intolérance aux IECA) | Candésartan | 4 mg PO die | 32 mg die |
| Valsartan | 40 mg PO BID | 160 mg BID | |
| Bêtabloquant | Bisoprolol | 1,25 mg PO die | 10 mg die |
| Carvédilol | 3,125 mg PO BID | 25 mg BID (50 mg BID si > 85 kg) | |
| Métoprolol succinate (XL) | 12,5–25 mg PO die | 200 mg die | |
| ARM | Spironolactone | 12,5 mg PO die | 25–50 mg die |
| Éplérénone | 25 mg PO die | 50 mg die | |
| iSGLT2 | Dapagliflozine | 10 mg PO die | 10 mg die |
| Empagliflozine | 10 mg PO die | 10 mg die |
- ARNI : sevrage de 36 h de l'IECA avant la 1re dose (risque d'angiœdème) ; pas de délai depuis un ARA. Débuter si TAS > 100 mmHg chez un patient stable. Vérifier la couverture (assurance, RAMQ médicament d'exception).
- Bêtabloquant : débuter quand le patient est proche de l'euvolémie ; titrer selon FC > 60 et TA. Le bénéfice est dose-dépendant. Préférer le métoprolol succinate (MERIT-HF) ; le tartrate (cible 100 mg BID) est une alternative.
- ARM : si K < 5,0 mmol/L et DFGe > 30 mL/min. K et créatinine à 3 jours, 1 semaine, puis mensuellement × 3.
- iSGLT2 : DFGe ≥ 20–25 mL/min pour débuter ; baisse initiale attendue du DFGe ; suspendre si jeûne, chirurgie, maladie aiguë (risque d'acidocétose euglycémique). Diminuer le diurétique s'il y a lieu.
Traitements additionnels
| Traitement | Indication |
|---|---|
| Ivabradine 5 mg PO BID → 7,5 mg BID (2,5 mg si âgé) | Rythme sinusal, FC ≥ 70 malgré dose maximale tolérée de bêtabloquant, FEVG ≤ 35 % |
| Vériciguat 2,5 mg die → 10 mg die | Aggravation récente malgré traitement optimal (VICTORIA) |
| Hydralazine 25–37,5 mg TID → 75–100 mg TID + dinitrate d'isosorbide 20 mg TID → 40 mg TID | Patients noirs en plus du traitement standard ; ou si IECA/ARA/ARNI contre-indiqués (IRA, hyperK) |
| Digoxine 0,0625–0,125 mg die | Symptômes persistants ou contrôle de FC en FA ; viser un taux bas (0,5–0,9 nmol/L) |
| Fer IV (carboxymaltose ferrique ou dérisomaltose), en centre de jour ou clinique d'IC | Ferritine < 100 µg/L, ou 100–299 avec saturation < 20 %, symptomatique, FEVG ≤ 49 % ; améliore la capacité d'effort et réduit les hospitalisations ; le fer PO est inefficace |
| DCI | FEVG ≤ 35 % malgré ≥ 3 mois de traitement optimal, espérance de vie > 1 an |
| Resynchronisation (CRT) | FEVG ≤ 35 %, rythme sinusal, BBG avec QRS ≥ 130 ms (bénéfice maximal si ≥ 150 ms) |
| Revascularisation | Ischémie significative, anatomie favorable |
| Clinique d'IC, transplantation, assistance ventriculaire | Classe III–IV persistante, hospitalisations répétées |
💡 « A, B, pas C, mais D » : ACEi/ARA/Aldostérone, Bêtabloquants, pas de CCB non DHP, Diurétiques (et aujourd'hui, ajouter l'iSGLT2).
ICFEnr (FEVG > 40 %, préservée ou légèrement réduite)
- Diurétique de l'anse selon la volémie.
- ⚠️ Mis à jour (ESC 2023, SCC/CHFS 2025) : iSGLT2 recommandé (dapagliflozine ou empagliflozine 10 mg die) pour réduire hospitalisations et décès CV (EMPEROR-Preserved, DELIVER).
- ARM à considérer : spironolactone (TOPCAT) ou finérénone (FINEARTS-HF, 2024), surtout si FEVG < 60 %. La finérénone est utilisée selon la disponibilité et la couverture.
- ARNI à considérer si FEVG dans la zone 41–57 % environ (PARAGON-HF), surtout chez la femme.
- Obésité (IMC ≥ 30) : agoniste GLP-1 (sémaglutide) ou tirzépatide améliorent symptômes et capacité fonctionnelle (STEP-HFpEF, SUMMIT).
- Contrôle de la TA, de la FA (fréquence ou rythme), dépistage de l'ischémie, traitement de l'apnée du sommeil, de la MPOC et de l'IRC.
- ICFElr : on peut aussi utiliser les piliers de l'ICFEr.
Algorithme : IC aiguë décompensée
Suivi après l'hôpital
- Poids sec : le noter (résumé de congé ou visite) et le suivre à domicile ; atteint au congé (± 1 kg), il réduit de 70 % les réadmissions.
- Au moins iSGLT2 + bêtabloquant + ARNI/IECA + ARM débutés si FEVG ≤ 40 %, sauf contre-indication.
- ⚠️ Mis à jour (STRONG-HF, Lancet 2022 ; ESC 2023) : une titration intensive jusqu'à la dose cible dans les 6 semaines après le congé, avec visites rapprochées (TA, FC, K, créatinine, NT-proBNP), réduit décès et réadmissions.
- Appel téléphonique à 72 h et visite dans les 7 à 14 jours ; inscription à une clinique d'IC (20–30 % moins de réhospitalisations).
- Bilan : ions et créatinine 1 semaine après tout changement de dose d'IECA/ARA/ARNI, ARM ou diurétique.
- Enseignement : pesée quotidienne (le matin, après la miction) ; appeler si gain ≥ 1 kg en 24 h ou ≥ 2 kg en 1 semaine (≈ 3 lb en 2 jours ou 5 lb en 1 semaine), ou si diarrhée/vomissements importants. Plan d'ajustement du diurétique par le patient si possible.
- Sel modéré (< 2–3 g/j), liquides 1,5–2 L/j si hyponatrémie ou congestion récidivante, arrêt du tabac et de l'alcool, éviter les AINS.
- Exercice : NYHA I–III, 3–5 fois/sem, 20–60 min à intensité modérée ; réadaptation cardiaque.
- Conduite (SAAQ) : véhicule privé permis en NYHA I–III, interdit en NYHA IV. Véhicule commercial : interdit si NYHA III–IV ou FEVG < 35 %. Restrictions additionnelles après IDM, syncope, arythmie ou DCI.
- Avion : sans restriction en NYHA I–II ; NYHA III avec oxygène disponible ; déconseillé en NYHA IV.
- Vaccins : influenza annuelle, pneumocoque, VRS (≥ 60 ans à risque), COVID-19.
- Haut risque de réhospitalisation (orienter vers la clinique d'IC) : IRC, bas débit, diabète, MPOC, NYHA III–IV persistante, hospitalisations multiples, dépression ou atteinte cognitive, isolement social.
- Soins palliatifs : à discuter en IC avancée (hospitalisations répétées, intolérance au traitement).
Pièges et perles
- Ne pas sous-doser le diurétique par crainte de la créatinine : la congestion résiduelle au congé est le principal facteur de réadmission.
- Hypokaliémie et hypomagnésémie sous diurétiques : risque arythmique ; viser K 4,0–5,0.
- Métolazone : effet puissant, hyponatrémie et hypokaliémie fréquentes ; doses ponctuelles plutôt qu'en continu.
- IC « à FEVG améliorée » : ne jamais arrêter les piliers (TRED-HF : rechute fréquente à l'arrêt).
- En FA rapide avec ICFEr : bêtabloquant ± digoxine ; amiodarone si instable ; éviter diltiazem.
- ICFEp chez l'homme âgé avec canal carpien bilatéral, sténose spinale, voltage bas : scintigraphie au pyrophosphate (amyloïdose ATTR, traitable par tafamidis).
- Analogie de « l'âne » (perle de Dr H.) : la précharge (eau et sel) et la postcharge (vasoconstriction) chargent l'âne ; diurétiques et vasodilatateurs l'allègent, les bêtabloquants freinent le remodelage, les inotropes le fouettent.
Références
- 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (ESC, 2023)
- Résumé des nouvelles recommandations ESC 2023 (PACE-CME, 2023)
- CCS/CHFS HFnrEF Guideline (Société canadienne de cardiologie, 2025)
- Optimization of evidence-based HF medications after an acute HF admission — STRONG-HF (JAMA Cardiology, 2023)
- Guide de poche IC (Société canadienne de cardiologie, 2017)
- Traitement de l'insuffisance cardiaque, A. Roy (FMOQ, Caducée)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : IC à FEVG réduite et préservée, IC à l'hospitalisation, IC en clinique, diurétiques, diapositives « fenêtre anti-IC » et « Congé vs admission ».
- FMOQ — Congrès de pneumologie (décembre 2020), notes de Dr H.