Dr H. SRVEn bref : Chez l'enfant, une ecchymose chez un bébé qui ne se déplace pas est un signal d'alarme (« Kids that don't cruise rarely bruise »). On applique la règle TEN-4-FACESp, on recherche les lésions occultes (série squelettique < 2 ans, imagerie cérébrale) et on signale à la DPJ dès qu'on a un motif raisonnable de croire : c'est une obligation légale au Québec, sans attendre de certitude. Pour une agression sexuelle récente (< 5 jours), on oriente vers un centre désigné (trousse médicolégale), on offre la contraception d'urgence et la prophylaxie ITSS et VIH, et on assure le suivi psychosocial.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Ecchymose chez un bébé qui ne se déplace pas, ou critère TEN-4-FACESp sans explication plausible : évaluation urgente et signalement DPJ.
- Nourrisson léthargique, qui vomit ou irritable avec suspicion de trauma crânien non accidentel : urgence (imagerie cérébrale).
- Enfant en danger immédiat ou retour dans un milieu non sécuritaire : signalement DPJ sans délai et urgence pour assurer sa sécurité.
- Agression sexuelle de moins de 5 jours avec contact génital, anal ou oral possible : urgence ou centre désigné.
- Victime avec risque suicidaire, blessures physiques ou milieu non sécuritaire : urgence.
- Aîné ou adulte vulnérable possiblement maltraité : signalement sans délai selon la procédure ; danger immédiat : 911.
📨 Référer : CRDS pédiatrie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Enfant : quand suspecter un abus physique
Indices à l'histoire
- Histoire vague, changeante ou incompatible avec la lésion ou le stade de développement.
- Délai de consultation ; blessures antérieures ; blessures ou décès inexpliqués dans la fratrie.
Les 6 B de l'examen
| B | Drapeaux rouges |
|---|---|
| Bruises (ecchymoses) | TEN-4-FACESp (ci-dessous), ecchymoses multiples ou de stades variés |
| Breaks (fractures) | Côtes postérieures, métaphyses (« coin »), omoplate, sternum, vertèbres, mains et pieds chez le nourrisson, os long < 6 mois. On ignore la fracture du trottineur (« toddler's fracture ») |
| Bonks (crâne) | Fracture complexe, bilatérale, enfoncée, occipitale ; HSD ; TCC inexpliqué |
| Burns (brûlures) | Bilatérales, bien démarquées, en gant ou en chaussette (immersion), cigarette |
| Bites (morsures) | Rarement innocentes |
| Baby blues | Changement de comportement inexpliqué, léthargie, vomissements, irritabilité |
Règle TEN-4-FACESp (enfant < 4 ans)
- Régions : Torse, oreille (Ear), cou (Neck) ; Frein de la lèvre, Angle de la mâchoire, joue (Cheek), paupière (Eyelid), hémorragie Sous-conjonctivale.
- Âge : toute ecchymose, peu importe le site, chez un enfant ≤ 4 mois.
- patterns : marque de main, de prise, de boucle ou de corde.
- Ce n'est qu'un outil de dépistage. Si l'un des éléments est présent sans explication plausible, il faut évaluer l'abus ou consulter l'équipe de protection de l'enfance.
Algorithme
- Fractures : ajouter Ca, PO4, phosphatase alcaline et 25-OH vitamine D (maladie osseuse métabolique).
- HSD avec hémorragies rétiniennes : trauma crânien non accidentel (« bébé secoué ») jusqu'à preuve du contraire.
⚠️ Loi sur la protection de la jeunesse, art. 39 : tout professionnel qui a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement d'un enfant est compromis doit signaler sans délai à la DPJ. Le secret professionnel ne s'applique pas. Le signalement se fait de bonne foi et n'exige aucune preuve. On n'interroge pas l'enfant de façon « enquête » : on laisse ce rôle à la DPJ et aux policiers.
Documentation
- Qui fournit l'histoire ; citations textuelles ; heure et activités pouvant altérer la preuve (bain).
- Examen tête aux pieds ; décrire, mesurer, dessiner et photographier les lésions.
- Impression : résumé factuel. Si on est à l'aise, on donne une interprétation (lésion compatible ou non avec l'histoire).
Agression sexuelle
À l'urgence (adolescent ou adulte)
- Voir en urgence :
- agression < 5 jours avec contact génital, anal ou oral possible ;
- symptômes physiques ;
- milieu non sécuritaire ou risque suicidaire.
- Orienter vers un centre désigné pour l'intervention médicosociale. La trousse médicolégale se fait idéalement dans les 5 jours, avec le consentement de la victime, qui peut la faire sans porter plainte.
- Histoire médicale seulement, sans enquête : date et heure, type de contact, condom, éjaculation, drogues ou alcool, activités après l'agression, DDM, contraception, dernière relation consentante.
- Au dossier, écrire « agression sexuelle selon l'histoire » et utiliser les mots de la personne.
- Commencer l'examen par les zones non génitales (yeux, ORL, poignets) pour gagner la confiance.
Prophylaxies
| Volet | Conduite |
|---|---|
| Grossesse | Test de grossesse. Lévonorgestrel 1,5 mg PO × 1 (≤ 72 h, utile jusqu'à 120 h) ; ulipristal 30 mg PO × 1 (≤ 120 h, plus efficace si IMC élevé) ; DIU au cuivre ≤ 7 j (le plus efficace) |
| Gonorrhée | Ceftriaxone 500 mg IM × 1 (si disponible en clinique), sinon céfixime 800 mg PO × 1 |
| Chlamydia | Doxycycline 100 mg PO bid × 7 j ; en grossesse, azithromycine 1 g PO × 1 |
| Trichomonase | Métronidazole 2 g PO × 1 (selon le risque ou si test +) |
| Hépatite B | Si non immun : vaccin (0, 1, 6 mois) ± HBIG (idéalement ≤ 48 h, jusqu'à 14 j) |
| VIH (PPE) | Évaluer le risque. Débuter le plus tôt possible, ≤ 72 h, pour 28 jours, selon le guide québécois de PPE. Bilan initial : FSC, créatinine, bilan hépatique |
| Dépistage | TAAN gonorrhée et chlamydia selon les sites exposés ; VIH, syphilis, hépatites B et C au départ, puis à 6 sem et 3 mois |
- Suivi psychosocial : CAVAC et CALACS. Dépression, TSPT, troubles sexuels et somatisation sont fréquents dans l'année qui suit.
- Mineur : appliquer en plus l'obligation de signalement à la DPJ.
Pièges et perles
- Une ecchymose sur une proéminence osseuse (front, tibias) chez un enfant qui marche est généralement banale.
- Les taches mongoliennes ne sont pas des ecchymoses : il faut les documenter.
- Les maladies hémorragiques (hémophilie, von Willebrand) et l'ostéogenèse imparfaite peuvent mimer un abus, mais elles ne l'excluent pas.
- Ne pas oublier la fratrie : elle doit aussi être évaluée.
- Voir aussi la fiche Traumatisme crânien.
Outils publics de l’Estrie (accueil clinique, protocoles)
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.
📄 Outil public de l’Estrie — E000-PROCD-04 : Procédure : lutte contre la maltraitance envers les aînés et les personnes majeures vulnérables (2020)
- Toute situation possible : aviser sans délai ; outils de repérage (EASI, DACAN).
- Signalement obligatoire au commissaire aux plaintes (dans les 48 h ouvrables, après une brève vérification) pour un résident de CHSLD, une personne en ressource (RI, RPA), sous tutelle ou mandat homologué ; à la police pour une personne sous tutelle ou mandat qui n’est pas usager de l’établissement.
- Consentement recherché à chaque étape, sauf signalement obligatoire ; étapes : repérer, signaler, vérifier les faits, évaluer, intervenir et suivre.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, E000-PROCD-04. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- E000-PROCD-04 — Procédure : lutte contre la maltraitance envers les aînés et les personnes majeures vulnérables (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2020 ; document public)
- TEN-4-FACESp Bruising Clinical Decision Rule (Children's Minnesota / Lurie Children's, 2026)
- Gonorrhée : traitement recommandé (ASPC, mis à jour 2026)
- Loi sur la protection de la jeunesse (art. 39), guide québécois de PPE, régimes de contraception d'urgence, énoncé SCP sur les ecchymoses : non vérifiés en ligne lors de cette révision.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Abus physique, psychologique, sexuel », 6 B de l'abus, résumé sur l'agression sexuelle.