Dr H. SRVEn bref : Devant une masse annexielle, on fait d'abord un β-hCG et une échographie pelvienne endovaginale, puis on classe la lésion (système O-RADS). Le kyste simple est presque toujours bénin, même chez la femme ménopausée. Les signes de malignité (composante solide vascularisée, papilles, ascite) ou un CA-125 élevé chez la femme ménopausée imposent une référence en gynéco-oncologie. Les myomes asymptomatiques se surveillent. Les myomes symptomatiques se traitent selon les symptômes (saignement ou effet de masse) et le désir de grossesse.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Masse annexielle avec β-hCG positif (grossesse ectopique) : urgence.
- Douleur pelvienne brutale avec nausées et masse (torsion annexielle, même si Doppler normal) : urgence (gynécologie de garde).
- Douleur aiguë avec hypotension ou signes d'hémopéritoine (kyste rompu) : 911.
- Masse avec fièvre et douleur (abcès tubo-ovarien) : urgence (gynécologie de garde).
- Composante solide vascularisée, papilles, ascite ou CA-125 élevé après la ménopause : consultation rapide en gynéco-oncologie.
- Croissance d'un myome après la ménopause ou saignement postménopausique (sarcome, cancer de l'endomètre) : consultation rapide en gynécologie.
📨 Référer : CRDS gynécologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Masse annexielle
Urgences à exclure d'abord
- Grossesse ectopique (β-hCG positif), torsion (douleur brutale, nausées, masse souvent > 5 cm ; le Doppler normal ne l'exclut pas), kyste hémorragique rompu avec hémopéritoine, abcès tubo-ovarien.
Différentiel selon l'âge
| Période | Causes fréquentes | Points d'alerte |
|---|---|---|
| Avant la puberté | Tératome, kyste folliculaire | Toute masse > 2 cm : avis chirurgical (tumeur germinale) |
| Âge de procréer | Kyste fonctionnel (folliculaire, corps jaune), kyste hémorragique, endométriome, tératome mature (dermoïde), cystadénome, hydrosalpinx, ectopique | Masse complexe qui persiste au-delà de 6–12 semaines |
| Postménopause | Cystadénome, kyste simple, cancer de l'ovaire, métastase (sein, digestif) | Composante solide, ascite, CA-125 élevé |
Évaluation
- Échographie endovaginale ± abdominale avec Doppler ; IRM pelvienne si l'échographie est indéterminée.
- β-hCG chez toute femme en âge de procréer.
- CA-125 surtout chez la femme ménopausée. Avant la ménopause, il est peu spécifique (endométriose, myomes, AIP, grossesse, menstruations).
- Facteurs de risque à rechercher : histoire familiale (sein, ovaire, Lynch ; BRCA), symptômes (ballonnement, satiété précoce, perte de poids).
⚠️ Mis à jour (O-RADS US, ACR, 2020–2022) : un kyste simple de < 10 cm est presque toujours bénin, même après la ménopause. On le suit par échographie au lieu d'opérer d'emblée. L'ancienne règle « > 5 cm après la ménopause = chirurgie » des notes est désuète.
- Un kyste hémorragique se résorbe le plus souvent en 6 à 12 semaines. Le contrôle se fait en phase folliculaire (J5–10).
- La contraception hormonale ne fait pas régresser un kyste fonctionnel existant, mais elle en prévient de nouveaux.
Myomes utérins (léiomyomes)
- Très fréquents (jusqu'à 70 % des femmes à 50 ans). Ils sont plus fréquents et plus symptomatiques chez les femmes noires. Ils régressent après la ménopause.
- Symptômes : saignements utérins abondants (surtout les myomes sous-muqueux), anémie, effet de masse (pression, pollakiurie, constipation), douleur (dégénérescence), infertilité ou pertes de grossesse (sous-muqueux).
- Bilan : FSC, ferritine, β-hCG ; échographie pelvienne ; hystérosonographie ou hystéroscopie pour la composante sous-muqueuse. Biopsie de l'endomètre si ≥ 40 ans, facteurs de risque d'hyperplasie, ou saignement persistant.
⚠️ Une croissance d'un myome après la ménopause, ou un saignement postménopausique, doit faire penser au sarcome ou au cancer de l'endomètre : investiguer et référer.
Traitement
| Situation | Options |
|---|---|
| Asymptomatique | Surveillance clinique, pas de traitement |
| Saignements abondants (1re ligne) | SIU-LNG (si la cavité n'est pas déformée), contraceptif combiné, progestatif, acide tranexamique 1–1,5 g PO TID pendant les règles, AINS ; traiter la carence en fer |
| Saignements ou volume, traitement temporaire | Agoniste de la GnRH (avec add-back) ; antagoniste oral relugolix-estradiol-noréthindrone (Myfembree, max 24 mois) ; utiles avant une chirurgie ou à l'approche de la ménopause |
| Désir de grossesse | Myomectomie (hystéroscopique si sous-muqueux ; laparoscopie ou laparotomie) |
| Pas de désir de grossesse, conservation de l'utérus | Embolisation des artères utérines, ablation par ultrasons focalisés, myomectomie, ablation de l'endomètre (si petits myomes) |
| Traitement définitif | Hystérectomie |
⚠️ Mis à jour (Santé Canada et CDA-AMC, 2020–2023) : l'ulipristal (Fibristal), présent dans l'algorithme SOGC des notes, est retiré du marché canadien à cause d'atteintes hépatiques graves. Le relugolix combiné (Myfembree) est homologué au Canada depuis 2023.
Pièges et perles
- Une anémie ferriprive chez la femme non ménopausée peut venir d'un myome sous-muqueux : demander une échographie.
- Ne pas oublier la grossesse chez toute femme avec une masse pelvienne ou des saignements.
- Si le CA-125 est élevé avant la ménopause, penser à l'endométriose, aux myomes et à l'AIP avant le cancer, mais référer si l'imagerie est suspecte.
Références
- Relugolix-estradiol-noréthindrone (Myfembree) : examen en vue du remboursement (Agence des médicaments du Canada, CDA-AMC, 2023–2024)
- Algorithme de prise en charge des myomes : SOGC, directive clinique n° 318 (2015), tiré des notes de Dr H. (non vérifié en ligne).
- Classification O-RADS US (American College of Radiology, 2020, révisée 2022) et seuils de suivi des kystes simples : non vérifié en ligne ; complément américain en l'absence de version canadienne consultée.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes).