Dr H. SRVEn bref : Le diagnostic est clinique après 45 ans (12 mois d'aménorrhée), sans dosage de FSH. Le questionnaire MQ6 repère rapidement les symptômes traitables. L'hormonothérapie (HTM) est le traitement le plus efficace des symptômes vasomoteurs. Son rapport bénéfice-risque est favorable avant 60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause, en l'absence de contre-indication. On ajoute un progestatif si l'utérus est présent, et on préfère la voie transdermique en présence de risque cardiométabolique. Le syndrome génito-urinaire se traite par œstrogène vaginal, même chez la plupart des patientes qui ne peuvent recevoir d'HTM systémique.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Tout saignement survenant ≥ 12 mois après les dernières règles : consultation rapide (échographie endovaginale ± biopsie de l'endomètre).
- Saignements irréguliers persistants > 6 mois sous HTM continue, ou nouveaux saignements : consultation rapide en gynécologie.
- Douleur et œdème d'un mollet, dyspnée ou douleur thoracique sous HTM (TEV) : urgence.
- Déficit neurologique soudain ou douleur thoracique sous HTM (AVC, syndrome coronarien) : 911.
- Bouffées atypiques avec flush, diarrhée, palpitations ou HTA paroxystique (carcinoïde, phéochromocytome, hyperthyroïdie) : consultation rapide.
- Masse mammaire nouvelle sous HTM : investigation rapide (imagerie, centre de santé du sein).
📨 Référer : CRDS gynécologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Repérage : MQ6
- Profil menstruel (périménopause : cycles irréguliers).
- Symptômes vasomoteurs (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes).
- Sécheresse ou douleur vaginale, préoccupations sexuelles.
- Incontinence urinaire ou vessie hyperactive.
- Sommeil.
- Humeur.
- Périménopause : poursuivre la contraception jusqu'à 12 mois d'aménorrhée après 50 ans (24 mois avant 50 ans), ou jusqu'à 55 ans.
- Ménopause avant 40 ans = insuffisance ovarienne prématurée : bilan et HTM au moins jusqu'à l'âge habituel de la ménopause.
Algorithme
Contre-indications à l'HTM systémique
- Saignement vaginal inexpliqué.
- Cancer du sein connu ou soupçonné, ou autre cancer hormonodépendant.
- Maladie hépatique aiguë.
- Thromboembolie veineuse active ou ATCD non provoqué (la voie transdermique se discute avec un expert).
- Maladie cardiovasculaire aiguë, AVC récent.
- Grossesse.
Hormonothérapie : posologies usuelles
| Composante | Options |
|---|---|
| Œstrogène transdermique (préféré si risque de TEV, HTA, diabète, obésité, tabac, migraine) | Timbre d'estradiol 25–50 µg/24 h, changé 2 fois/sem ; gel d'estradiol 0,06 % 1–2 pressions/j |
| Œstrogène oral | Estradiol 0,5–1 mg/j ; œstrogènes conjugués 0,3–0,625 mg/j |
| Progestatif (si utérus présent) | Progestérone micronisée 100 mg PO HS en continu, ou 200 mg HS 12–14 jours par mois (cyclique) ; ou SIU au lévonorgestrel |
| Œstrogènes conjugués + bazédoxifène (Duavive) | Option sans progestatif chez la femme avec utérus, ménopausée |
- Débuter par la dose la plus faible qui soulage ; réévaluer à 6–12 semaines, puis chaque année.
- Pas de durée maximale arbitraire : poursuivre tant que le bénéfice dépasse le risque, avec réévaluation annuelle. Sevrage graduel ou arrêt direct : récidive semblable.
- Saignements irréguliers persistants plus de 6 mois en régime continu, ou nouveaux saignements : échographie endovaginale ± biopsie.
- Bénéfice osseux : l'HTM prévient les fractures ; une option chez la femme symptomatique de moins de 60 ans à risque de fracture.
⚠️ Mis à jour (FDA, nov. 2025 ; SOGC) : la FDA a amorcé le retrait de la mise en garde encadrée (« boîte noire ») des produits d'HTM, en retirant les mentions de maladie cardiovasculaire, de cancer du sein et de démence probable. La SOGC a salué la décision. Santé Canada n'avait pas annoncé de modification équivalente lors de la vérification. Le principe ne change pas : HTM avant 60 ans ou dans les 10 ans, décision individualisée.
Traitements non hormonaux des symptômes vasomoteurs
| Médicament | Dose | Commentaires |
|---|---|---|
| Fézolinétant (Veozah) | 45 mg PO die | Antagoniste du récepteur NK3, approuvé au Canada. Bilan hépatique avant et pendant le traitement ; éviter en cirrhose |
| Venlafaxine | 37,5–75 mg/j | Utile si humeur associée |
| Paroxétine | 7,5–10 mg/j | Éviter avec le tamoxifène (inhibition du CYP2D6) |
| Escitalopram, citalopram | 10–20 mg/j | Alternative aux précédentes |
| Gabapentine | 300 mg HS, jusqu'à 900 mg/j | Utile si sueurs nocturnes et insomnie ; somnolence |
| Oxybutynine | 2,5–5 mg BID | Effets anticholinergiques ; éviter chez la personne âgée |
| Clonidine | 0,05–0,1 mg BID | Efficacité modeste ; hypotension |
- Approches non pharmacologiques efficaces : thérapie cognitivo-comportementale, hypnose clinique, perte de poids.
Syndrome génito-urinaire de la ménopause
- Sécheresse, dyspareunie, brûlure, urgenturie, infections urinaires récidivantes.
- Hydratants vaginaux réguliers et lubrifiants pendant les relations.
- Œstrogène vaginal à faible dose : comprimé d'estradiol 10 µg (die × 2 sem, puis 2 fois/sem), crème d'œstrogènes conjugués, anneau d'estradiol (q3 mois). Absorption systémique minime : pas de progestatif nécessaire.
- Autres : prastérone (DHEA) intravaginale, ospémifène.
- Cancer du sein : discuter avec l'oncologie ; les hydratants d'abord, l'œstrogène vaginal souvent acceptable sous inhibiteur de l'aromatase au cas par cas.
Pièges et perles
- Les bouffées de chaleur atypiques (âge inhabituel, flush, diarrhée, palpitations) : penser à l'hyperthyroïdie, au carcinoïde ou au phéochromocytome.
- Les œstrogènes oraux augmentent la TEV, la lithiase biliaire et les triglycérides ; pas la voie transdermique (à faible dose).
- La progestérone micronisée semble moins associée au risque de cancer du sein que les progestatifs synthétiques.
Références
- Hormonothérapie de la ménopause — outil de prise en charge (INESSS) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Gynécologie)
- SOGC Statement on the use of Menopausal Hormone Therapy (SOGC, 2025)
- Menopause hormone therapy steps out of the black box (Benefits and Pensions Monitor, 2026)
- Questionnaire MQ6 (mq6.ca)
- Ligne directrice SOGC no 422 sur la ménopause (2021), algorithme MQ6 (Le Médecin de famille canadien, 2017), doses des traitements non hormonaux : non vérifiés en ligne lors de cette révision.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Ménopause et périménopause » (MQ6), présentation de F. Grégoire-Briard (2024), cahier FMOQ « Hormonothérapie de remplacement » (Fortier).