Dr H. SRVEn bref : La fracture de fragilisation (chute de sa hauteur) est le meilleur prédicteur d'une nouvelle fracture. Une fracture de la hanche ou vertébrale, ou ≥ 2 fractures de fragilisation, justifie un traitement sans attendre la densitométrie. On évalue le risque à 10 ans avec FRAX canadien (CAROC en solution de rechange). On traite si le risque est ≥ 20 % et on envisage de traiter entre 15 et 20 %. Les bisphosphonates restent le 1er choix, après avoir corrigé la vitamine D et le calcium. À l'hôpital, toute fracture de fragilisation est une occasion de débuter le traitement avant le congé.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Fracture de la hanche, vertébrale ou ≥ 2 fractures de fragilisation : traiter sans attendre la DMO.
- Très haut risque : fracture vertébrale récente sévère, > 1 vertébrale avec T < −2,5.
- Douleur à l'aine ou à la cuisse sous bisphosphonate : fracture fémorale atypique.
- Arrêt ou retard > 1 mois du dénosumab : rebond de fractures vertébrales.
- DFGe < 30 : TMO-IRC ; dénosumab et hypocalcémie sévère.
✅ À faire maintenant
- FRAX canadien avec DMO ; radiographie T4–L4 si perte de taille ≥ 6 cm ou cyphose.
- Ca corrigé, PO₄, créatinine/DFGe, phosphatase alcaline, 25-OH-D, FSC, TSH ; EPP si fracture vertébrale.
- Revue des chutes et des médicaments.
💊 Premières ordonnances
- Traiter si FRAX ≥ 20 % ou ≥ 70 ans avec T ≤ −2,5.
- Alendronate 70 mg PO 1 fois/sem. ou risédronate 35 mg PO 1 fois/sem.
- Acide zolédronique 5 mg IV 1 fois/an en clinique de jour, sur référence (≥ 2 sem. après chirurgie de hanche).
- Dénosumab 60 mg SC q6 mois (pharmacie ou CLSC) si CI aux bisphosphonates.
- Vitamine D 800 UI PO die (> 70 ans) ; calcium alimentaire 1 200 mg/j.
📞 Appeler / référer si
- Avis spécialisé : très haut risque (agent anabolique), arrêt du dénosumab après ≥ 5 doses.
- Néphrologie si DFGe < 30–35.
- Programme de liaison fracture ; DMO 3 ans après le début.
📨 Référer : CRDS endocrinologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Ostéodensitométrie
Définitions
- Ostéoporose densitométrique : T-score ≤ −2,5 (col fémoral, hanche totale ou rachis lombaire).
- Fracture de fragilisation : fracture après une chute de sa hauteur ou moins. Sites typiques : hanche, vertèbres, humérus proximal, poignet, bassin.
- Très haut risque : fracture vertébrale récente sévère, ou > 1 fracture vertébrale avec T-score < −2,5.
Qui traiter (Ostéoporose Canada, 2023)
| Situation (≥ 50 ans) | Recommandation |
|---|---|
| Fracture de la hanche ou vertébrale, ou ≥ 2 fractures de fragilisation | Traiter |
| Risque à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure (FRAX) ≥ 20 % | Traiter |
| ≥ 70 ans avec T-score ≤ −2,5 | Traiter |
| Risque à 10 ans de 15 à 19,9 % | Suggérer de traiter (décision partagée) |
| < 70 ans avec T-score ≤ −2,5 | Suggérer de traiter |
| Risque < 15 % | Mesures générales, réévaluer |
⚠️ Mis à jour (Ostéoporose Canada, 2023) : l'ancienne approche par catégories CAROC (risque faible < 10 %, modéré 10–20 %, élevé > 20 %, avec facteurs modulateurs) cède la place à des seuils de FRAX : traiter si ≥ 20 %, suggérer de traiter si 15–20 %. Le FRAX canadien avec DMO est l'outil privilégié.
Densitométrie (DMO) : qui tester ?
- ≥ 70 ans : tout le monde.
- 65–69 ans avec ≥ 1 facteur de risque ; 50–64 ans avec une fracture antérieure ou ≥ 2 facteurs de risque.
- Facteurs de risque : fracture parentale de la hanche, tabagisme, alcool ≥ 3 consommations/jour, glucocorticoïdes ≥ 3 mois, PR, faible poids, chutes, hormonothérapie anti-androgénique ou inhibiteur de l'aromatase, hypogonadisme, malabsorption.
- Le PMN de l'INESSS (2024) encadre l'ostéodensitométrie par ordonnance collective, selon le FRAX.
Bilan avant traitement (causes secondaires)
- Ca (corrigé selon l'albumine), PO₄, créatinine/DFGe, phosphatase alcaline, 25-OH vitamine D, FSC, TSH.
- Selon le contexte : électrophorèse des protéines (myélome si fracture vertébrale), PTH (si Ca anormal ou IRC), testostérone (homme), sérologie cœliaque, calciurie de 24 h.
- Radiographie latérale T4–L4 si perte de taille ≥ 6 cm (ou ≥ 2 cm mesurés), cyphose ou dorsalgie : une fracture vertébrale silencieuse change la catégorie de risque.
📋 Algorithme de l’Estrie — Dépistage et traitement de l'ostéoporose — aide-mémoire (2014)
- Bilan de base : FSC, VS ou CRP, calcium corrigé, phosphore, phosphatase alcaline, électrophorèse des protéines, créatinine, TSH, 25-OH vitamine D.
- Selon le contexte : anti-transglutaminase, calciurie de 24 h, PTH, testostérone (homme), FSH, LH, prolactine, cortisol libre urinaire, recherche de myélome.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Dépistage et traitement de l'ostéoporose — aide-mémoire », 2014. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Traitement
Mesures générales (tous)
- Calcium surtout par l'alimentation : 1 200 mg/j (femme > 50 ans, homme > 70 ans) ; 1 000 mg/j (homme 50–70 ans). On ne supplémente que pour combler le manque.
- Vitamine D : 600 UI/j (≤ 70 ans) ou 800 UI/j (> 70 ans). Santé Canada suggère un supplément d'au moins 400 UI/j après 50 ans. En cas de carence, viser une 25-OH-D > 50 nmol/L.
- Exercice :
- Équilibre et entraînement fonctionnel > 2 fois par semaine (prévention des chutes).
- Musculation progressive > 2 fois par semaine, dont les extenseurs du dos.
- 150 min/semaine d'activité aérobique.
- Prévenir les chutes : réviser les médicaments sédatifs et hypotenseurs, la vision, le domicile. Cesser le tabac, limiter l'alcool.
Médicaments
| Molécule | Dose | Remarques |
|---|---|---|
| Alendronate | 70 mg PO 1 fois/semaine | 1re intention. À jeun avec 250 mL d'eau, rester debout 30 min. Éviter si DFGe < 35 |
| Risédronate | 35 mg PO 1 fois/semaine (ou 150 mg 1 fois/mois) | 1re intention. Formulation DR possible après le déjeuner. Éviter si DFGe < 30 |
| Acide zolédronique | 5 mg IV 1 fois/an (clinique de jour, sur référence) | Utile si observance difficile ou intolérance digestive. Réaction de phase aiguë (24–72 h). Éviter si DFGe < 35 ; bien hydrater |
| Dénosumab | 60 mg SC aux 6 mois (pharmacie ou CLSC) | Si contre-indication ou intolérance aux bisphosphonates. Aucun retard > 1 mois. Ne pas arrêter sans relais |
| Raloxifène | 60 mg PO die | Femme ménopausée : protège surtout des fractures vertébrales. Risque de TEV, bouffées de chaleur |
| Hormonothérapie de ménopause | Selon les symptômes | Femme < 60 ans ou à moins de 10 ans de la ménopause, avec symptômes |
| Tériparatide | 20 µg SC die × 24 mois | Très haut risque ; ostéoporose cortisonique. Relais antirésorptif obligatoire ensuite |
| Romosozumab | 210 mg SC 1 fois/mois × 12 mois | Très haut risque (femme). Éviter si IM ou AVC dans la dernière année. Relais antirésorptif |
- Homme : alendronate, risédronate, acide zolédronique ou dénosumab.
- Glucocorticoïdes (prednisone ≥ 7,5 mg/j pendant ≥ 3 mois) : bisphosphonate. Tériparatide si risque très élevé.
- Effets indésirables rares : fracture fémorale atypique (douleur à l'aine ou à la cuisse : radiographie des deux fémurs) et ostéonécrose de la mâchoire (environ 1/100 000 patients-années aux doses pour l'ostéoporose). Le bénéfice dépasse largement ces risques.
Durée, congé thérapeutique et arrêt du dénosumab
- Bisphosphonates : on traite 3 à 6 ans (5 ans PO, 3 ans IV), puis on réévalue.
- Risque redevenu modéré : congé thérapeutique, puis DMO et risque réévalués 3 ans après l'arrêt.
- Risque toujours élevé (fracture sous traitement, T-score ≤ −2,5 à la hanche) : poursuivre jusqu'à 10 ans (6 ans IV).
- Dénosumab : le traitement est à long terme et ininterrompu.
- Arrêt après < 4 doses : bisphosphonate 6 mois après la dernière dose, pendant 1 an, puis réévaluation.
- Arrêt après ≥ 5 doses, surtout s'il y a des fractures vertébrales : avis d'expert.
- Il faut toujours un relais, sinon on risque un rebond de fractures vertébrales multiples.
- Suivi : DMO 3 ans après le début du traitement (plus tôt si cause secondaire ou nouvelle fracture). Le traitement est efficace si la DMO est stable ou en hausse.
📋 Algorithme de l’Estrie — Dépistage et traitement de l'ostéoporose — aide-mémoire (2014)
- Aide-mémoire du CHUS adapté des lignes directrices de 2010 : les seuils d’Ostéoporose Canada 2023 (section « Qui traiter ») priment.
- Calcium 1 200 mg/j après 50 ans, surtout par l’alimentation ; vitamine D 800 à 1 000 UI/j. Carence : 50 000 UI par semaine pendant 4, 6 ou 8 semaines selon le taux (50-75, 25-50 ou moins de 25 nmol/L), puis 10 000 UI par semaine ; doser au départ et à 3 mois.
- Bisphosphonate oral en premier ; zolédronate, dénosumab ou tériparatide si contre-indication, intolérance ou malabsorption. Choix guidé par le RGO, le DFG (moins de 35 mL/min), les antécédents thromboemboliques ou de cancer du sein, les symptômes vasomoteurs et l’observance.
- DMO aux 5 ans si risque faible, aux 2-3 ans si modéré non traité ; sous traitement, réévaluer à 3 ans pour décider de la suite.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Dépistage et traitement de l'ostéoporose — aide-mémoire », 2014. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Insuffisance rénale chronique et ostéoporose
| DFGe | Approche |
|---|---|
| ≥ 30–35 mL/min (IRC G1–G3b) sans trouble minéral osseux | Comme la population générale |
| < 30–35 mL/min (G4–G5, dialyse) | D'abord exclure le trouble minéral et osseux de l'IRC (TMO-IRC) : Ca, PO₄, PTH, phosphatase alcaline, 25-OH-D. Bisphosphonates à éviter ou à discuter avec la néphrologie. Avis spécialisé |
⚠️ Mis à jour (FDA, 2024) : le dénosumab porte une mise en garde encadrée pour hypocalcémie sévère, parfois mortelle, en IRC avancée (DFGe < 30, dialyse), surtout en cas de TMO-IRC. Il faut corriger la vitamine D et le calcium avant, doser le Ca à 1–2 semaines, et ne l'utiliser qu'avec un spécialiste dans ce contexte.
Pièges et perles
- Une fracture du poignet après 50 ans est une sentinelle : on fait la DMO.
- Une T-score lombaire faussement normale est fréquente (arthrose, calcifications aortiques) : on se fie à la hanche.
- Il faut doser le Ca et la vitamine D avant l'acide zolédronique et le dénosumab : l'hypocalcémie est le piège classique.
- La calcitonine et l'étidronate sont désuets pour l'ostéoporose.
- Chez l'homme sous hormonothérapie anti-androgénique, on fait la DMO de base et on traite selon le risque.
Prévention clinique (CMQ et MSSS, 2025)
📋 Fiche de prévention clinique (CMQ et MSSS, adultes, février 2025)
- Dépister seulement les personnes sans diagnostic d’ostéoporose et sans médication préventive des fractures.
- Femmes : 65 à 90 ans (pas avant). Hommes : pas de dépistage de 40 à 69 ans ; de 70 à 90 ans, laissé au jugement clinique (données de très faible qualité).
- Évaluer le risque avec FRAX sans DMO (outil de décision partagée). Risque ≥ 10 % ou jugement clinique : discuter de la médication (seuil de discussion de la fiche québécoise ; seuils de traitement d’Ostéoporose Canada ci-dessous) ; si la personne est favorable, ostéodensitométrie et FRAX avec la DMO du col fémoral.
- Toujours favorable : bisphosphonate oral, au moins 5 ans, et ODM de contrôle 3 ans après l’arrêt. Refus : réévaluer (FRAX avec DMO) dans 3 à 5 ans.
- Calcium et vitamine D surtout par l’alimentation : les suppléments ne préviennent pas les fractures, sauf chez les personnes carencées vivant en établissement. ≥ 51 ans sans aliment riche en vitamine D chaque jour : 400 UI/j. Personnes traitées : suppléments individualisés.
- Activité physique régulière et diversifiée, arrêt du tabac, réduction de l’alcool ; risque de chute : programmes PIED ou VIACTIVE.
Résumé dans nos mots. Source : Fiche de prévention clinique — Adultes, Collège des médecins du Québec et MSSS, 2025.
Références
- Fiche de prévention clinique — Adultes (Collège des médecins du Québec et MSSS, mise à jour février 2025 ; s’appuie sur le Guide des bonnes pratiques en prévention clinique du directeur national de santé publique)
- Dépistage et traitement de l'ostéoporose — aide-mémoire — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Orthopédie)
- Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada — Executive summary (Ostéoporose Canada, 2023)
- FDA adds Boxed Warning for increased risk of severe hypocalcemia in patients with advanced CKD taking Prolia (FDA, 2024)
- Ostéodensitométrie — protocole médical national (INESSS, 2024)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : Ostéoporose (Dre Audet), The Medical Letter (ostéoporose post-ménopausique), Toronto Notes (approche 2010), « IRC, ostéoporose et fractures » (F. Mac-Way, 2023).