Dr H. SRVEn bref : La maladie de Parkinson est un diagnostic clinique : bradykinésie + tremblement de repos et/ou rigidité, avec une bonne réponse à la lévodopa. À l'hôpital, trois règles : donner la lévodopa à l'heure (médicament à heure critique, même à jeun), ne jamais donner d'halopéridol, de métoclopramide ni de prochlorpérazine, et rechercher les symptômes non moteurs (HTO, constipation, psychose, délirium, dysphagie). Le tremblement le plus fréquent est le tremblement essentiel.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Arrêt brusque de la lévodopa : syndrome d'hyperpyrexie-parkinsonisme (rigidité, fièvre, CK élevée, dysautonomie).
- Délirium : doses de lévodopa manquées, halopéridol ou métoclopramide donnés la nuit.
- Chutes, pneumonie d'aspiration, rétention urinaire, HTO.
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Corps de Lewy : sensibilité aux neuroleptiques potentiellement fatale.
✅ À faire maintenant
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Lévodopa à l'heure exacte du domicile (dans les 30 min), même à jeun.
- Évaluer la déglutition ; TA couchée-debout ; constipation, rétention.
- Délirium : chercher infection, rétention, constipation, opioïdes, anticholinergiques.
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Tremblement : TSH, glucose, électrolytes, bilan hépatique, revue des médicaments.
💊 Premières ordonnances
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À jeun : lévodopa-carbidopa à libération immédiate écrasée par TNG ; aucune voie entérale : rotigotine (avis neurologie et pharmacie).
- Antiémétiques : dompéridone 10 mg PO tid (max 30 mg/j) ou ondansétron 4 mg.
- Psychose : quétiapine 12,5–25 mg HS.
- Contre-indiqués : halopéridol, rispéridone, olanzapine, métoclopramide, prochlorpérazine, prométhazine.
- HTO : midodrine 2,5 mg tid → 10 mg tid ; constipation : PEG 3350 17 g die–tid.
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Dystonie aiguë : diphenhydramine 25–50 mg PO ou benztropine 1–2 mg PO ; atteinte laryngée (stridor) ou prise PO impossible → urgence.
📞 Appeler / référer si
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Neurologie : pas de voie entérale, psychose réfractaire (clozapine), parkinsonisme atypique.
- Physiothérapie, ergothérapie, orthophonie (déglutition) ; SAAQ si inaptitude à conduire.
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🔗 Ressources et raisonnement
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Approche du tremblement
| Type | Caractéristiques | Causes principales |
|---|---|---|
| De repos | Membre soutenu, asymétrique, « émiettement », diminue à l'action, augmente au calcul mental ; peut toucher la mâchoire | Maladie de Parkinson, parkinsonisme médicamenteux |
| Postural / d'action | Bras tendus, verre d'eau, écriture ; bilatéral et symétrique ; tête ou voix ; histoire familiale ; s'améliore avec l'alcool | Tremblement essentiel, physiologique exagéré |
| Intentionnel | Augmente à l'approche de la cible (doigt-nez), dysmétrie, nystagmus, ataxie | Cervelet : AVC, SEP, alcool, lithium, phénytoïne |
| Rubral (Holmes) | Repos + posture + action, lent, proximal | Lésion du mésencéphale (AVC, SEP) |
| Fonctionnel | Variable, distractible, s'entraîne au rythme d'un tapotement controlatéral | Trouble neurologique fonctionnel |
- Causes métaboliques et toxiques : hyperthyroïdie, hypoglycémie, encéphalopathie (astérixis), sevrage d'alcool ou de benzodiazépines, caféine. Maladie de Wilson si < 40 ans (céruloplasmine).
- Médicaments : lithium, valproate, β-agonistes, théophylline, lévothyroxine, ISRS, tricycliques, amiodarone, tacrolimus/cyclosporine, stimulants ; antipsychotiques et métoclopramide (parkinsonisme).
- Bilan minimal : TSH, glucose, électrolytes, bilan hépatique, revue des médicaments (taux de lithium). Imagerie seulement si signes atypiques.
- Tremblement essentiel : propranolol 10–20 mg PO bid–tid, titré jusqu'à 120–240 mg/j, ou primidone 12,5–25 mg HS, titrée lentement jusqu'à 250 mg/j (sédation, vertige au début). Éviter la caféine. Dans les cas réfractaires : neurologie (topiramate, gabapentine, stimulation cérébrale profonde, ultrasons focalisés).
Maladie de Parkinson : diagnostic
- TRAP (perle de Dr H.) : Tremblement, Rigidité (en roue dentée, renforcée par un mouvement controlatéral), Akinésie/bradykinésie (obligatoire), instabilité Posturale (tardive).
- Autres signes : faciès figé, micrographie, hypophonie, diminution du ballant d'un bras, marche à petits pas, freezing.
- Phase prodromique (jusqu'à 10–20 ans avant) : anosmie, constipation, trouble comportemental en sommeil paradoxal, dépression, dysfonction érectile.
| Signaux d'alarme d'un parkinsonisme atypique | Penser à |
|---|---|
| Chutes précoces (< 3 ans), paralysie du regard vertical | Paralysie supranucléaire progressive |
| Dysautonomie sévère précoce (HTO, rétention urinaire), signes cérébelleux | Atrophie multisystématisée |
| Démence précoce (≤ 1 an après les signes moteurs), hallucinations, fluctuations | Démence à corps de Lewy |
| Apraxie, atteinte asymétrique, phénomène de « main étrangère » | Dégénérescence corticobasale |
| Symétrique, prise d'antipsychotique ou de métoclopramide | Parkinsonisme médicamenteux |
| Marche magnétique, incontinence, troubles cognitifs | Hydrocéphalie à pression normale |
| Peu ou pas de réponse à la lévodopa | Parkinsonisme atypique ou vasculaire |
Traitement des symptômes moteurs (Lignes directrices canadiennes 2019)
| Classe | Molécule et dose | Remarques |
|---|---|---|
| Lévodopa-carbidopa (1er choix chez la plupart des patients) | 100/25 mg : ½ co PO tid, puis augmenter d'½ co par semaine jusqu'à 1 co tid (300 mg/j de lévodopa) ; ajuster selon la réponse | Le plus efficace. Nausées : prendre avec une collation. Les protéines nuisent à l'absorption. Fluctuations et dyskinésies à long terme |
| Agonistes dopaminergiques : pramipexole, ropinirole, rotigotine (timbre) | Titration lente | Troubles du contrôle des impulsions (jeu, achats, hypersexualité), somnolence soudaine, œdème, hallucinations. À éviter chez la personne âgée |
| Inhibiteurs de la MAO-B : rasagiline, sélégiline, safinamide | Rasagiline 0,5–1 mg die | Effet modeste ; interactions sérotoninergiques |
| Inhibiteurs de la COMT : entacapone, opicapone | Avec chaque dose de lévodopa | Phénomène de fin de dose ; urines orangées |
| Amantadine | 100 mg PO bid | Dyskinésies ; ajuster à la fonction rénale ; confusion, livedo |
⚠️ Ne jamais cesser brusquement la lévodopa : risque de syndrome d'hyperpyrexie-parkinsonisme (semblable au syndrome malin des neuroleptiques : rigidité, fièvre, CK élevée, dysautonomie). Il est potentiellement mortel.
Symptômes non moteurs (« Sx non moteurs », questionnaire Parkinson Canada)
| Problème | Prise en charge |
|---|---|
| Hypotension orthostatique | Hydratation 2–2,5 L/j, sel, éviter chaleur, gros repas et alcool, tête de lit surélevée, bas de compression. Cesser les antihypertenseurs (prudence avec trazodone, quétiapine). Dompéridone 10 mg tid (ECG). Midodrine 2,5 mg tid → 10 mg tid (pas au coucher). Fludrocortisone 0,05 → 0,3 mg die (K, IC, confusion). Cible si réfractaire : TA systolique debout ≥ 90 et couché ≤ 180 |
| Constipation | Eau, fibres, exercice ; PEG 3350 (Lax-A-Day) 17 g die–tid ; séné ; lactulose 15–30 mL die–bid ; suppositoire de glycérine ; linaclotide (médicament d'exception) |
| Sialorrhée | Gomme ou bonbon dur ; atropine 1 % 1 goutte sublinguale bid PRN (prudence si trouble cognitif) ; ipratropium en vaporisateur sublingual ; glycopyrrolate 1 mg bid ; toxine botulinique |
| Dépression | Venlafaxine (1er choix selon les notes ; jusqu'à 225 mg) ou ISRS (sertraline). Citalopram max 20 mg après 65 ans (QT). Éviter la paroxétine et les tricycliques (anticholinergiques). Le tremblement augmente chez 4–5 % des patients |
| Anxiété | Sertraline, venlafaxine ; prégabaline ; mirtazapine (sommeil, appétit) ; psychothérapie, exercice, moins de caféine |
| Trouble neurocognitif | Rivastigmine (oral ou timbre, meilleure tolérance digestive) ; donépézil ou galantamine possibles. Prudence : bradycardie, augmentation du tremblement |
| Insomnie | Traiter la dépression ; lévodopa CR ou rotigotine si blocage nocturne ; mélatonine ; pas d'IAChE le soir. Trazodone : aggrave l'HTO |
| Trouble comportemental en sommeil paradoxal | Sécuriser la chambre ; mélatonine 3–12 mg HS ; clonazépam 0,25–0,5 mg HS en dernier recours |
Autres troubles du mouvement
- Maladie de Huntington :
- Autosomique dominante, répétitions CAG ≥ 36 (pénétrance complète ≥ 40) ; phénomène d'anticipation.
- Chorée, troubles psychiatriques (dépression, risque suicidaire élevé), puis démence.
- Traitement de la chorée : tétrabénazine (surveiller dépression et parkinsonisme) ; antipsychotique si psychose. ISRS pour l'humeur. Conseil génétique.
- Parkinsonisme et dyskinésie tardive médicamenteux : retirer l'agent causal si possible ; l'amélioration peut prendre des mois.
- Akathisie : réduire l'antipsychotique ; propranolol à faible dose.
- Dystonie aiguë (antiémétique, antipsychotique) : diphenhydramine 25–50 mg PO ou benztropine 1–2 mg PO ; atteinte laryngée (stridor) ou prise PO impossible → urgence.
- Syndrome des jambes sans repos : doser la ferritine (cible > 75 µg/L) ; fer ; gabapentinoïdes en 1re intention (augmentation sous agonistes dopaminergiques).
Suivi et congé
- Reprendre exactement l'horaire antiparkinsonien du domicile ; transmettre toute modification au neurologue.
- Physiothérapie et ergothérapie (chutes), orthophonie (déglutition, voix).
- Conduite automobile : réévaluer périodiquement et préparer l'arrêt éventuel ; déclaration à la SAAQ si inaptitude.
- Encourager l'exercice physique et cognitif : c'est le seul traitement qui pourrait modifier l'évolution de la maladie.
- Discuter du niveau de soins et de la planification préalable aux stades avancés.
Pièges et perles
- Délirium chez un parkinsonien : regarder d'abord les doses manquées de lévodopa et les médicaments contre-indiqués donnés la nuit (halopéridol PRN, métoclopramide).
- Les symptômes non moteurs peuvent répondre à la lévodopa (douleur, anxiété en période off).
- Le parkinsonisme médicamenteux est symétrique et précoce ; le métoclopramide en est une cause fréquente chez la personne âgée.
- Dans la démence à corps de Lewy, la sensibilité aux neuroleptiques peut être fatale.
Références
- Canadian guideline for Parkinson disease, 2nd edition (Grimes et al., CMAJ, 2019)
- Questionnaire des symptômes non moteurs (Parkinson Canada)
- Weintraub D et al. Association of antipsychotic use with mortality risk in patients with Parkinson disease (JAMA Neurology, 2016)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : présentation « Troubles du mouvement » (Dr Filion, 2022), diapositives Parkinson (HTO, constipation, sialorrhée, psychose, TNC, anxiété, dépression, sommeil), approches du tremblement (AAFP, Clinical Problem Solvers), Huntington.