Saignement utérin anormal

En bref : On vérifie d'abord la stabilité hémodynamique et on fait un test de grossesse. On classe ensuite avec PALM-COEIN : les causes structurelles d'un côté, les non structurelles de l'autre. Il faut une biopsie de l'endomètre à ≥ 40 ans, ou plus tôt s'il y a des facteurs de risque. Tout saignement post-ménopausique doit être investigué. Pour un saignement menstruel abondant, le stérilet au lévonorgestrel 52 mg est le traitement de choix à long terme. En aigu, on utilise l'acide tranexamique, un COC à dose répétée ou un progestatif à haute dose.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement

Saignement abondant avec instabilité (FC ≥ 110, TAS ≤ 90), syncope ou lipothymie : 911.
Saignement avec β-hCG positive (grossesse ectopique, avortement) : urgence.
Hb < 100 g/L ou saignement très abondant : urgence (gynécologie de garde).
Échec du traitement du saignement aigu après 12–24 h : urgence (gynécologie).
Tout saignement post-ménopausique : consultation rapide (échographie endovaginale ± biopsie de l'endomètre).
Saignement post-coïtal ou col anormal à l'examen (cancer du col) : consultation rapide en colposcopie ou gynécologie.

📨 Référer : CRDS gynécologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

Définitions (FIGO)

Paramètre	Normal	Anormal
Fréquence	24–38 jours (ado : 21–45 j)	< 24 j (fréquent) ; > 38 j (peu fréquent)
Durée	≤ 8 jours	> 8 jours (prolongé)
Régularité	Variation ≤ 7–9 j entre cycles	Irrégulier
Volume	Perçu comme normal (≈ 30–35 mL)	Abondant : nuit à la qualité de vie ; > 80 mL → anémie
Autre	—	Saignement intermenstruel, postcoïtal

La FIGO abandonne les termes « ménorragie » et « métrorragie ». On parle de saignement menstruel abondant (SMA) et de saignement intermenstruel.
Indices d'un SMA : changement de protection aux heures ou moins, protections de nuit, caillots > 2,5 cm, débordements, anémie ferriprive.
Anovulation (≈ 90 % des SUA non structurels) : cycles imprévisibles, sans syndrome prémenstruel ni dysménorrhée.

Causes : PALM-COEIN

Structurelles (PALM)	Non structurelles (COEIN)
Polype	Coagulopathie : von Willebrand, thrombopénie, anticoagulants
Adénomyose	Ovulatoire : SOPK, thyroïde, prolactine, stress, perte de poids, périménopause, adolescence
Léiomyome (sous-muqueux surtout)	Endométriale : trouble local de l'hémostase, endométrite
Malignité, hyperplasie	Iatrogène : hormones, stérilet au cuivre, anticoagulants, ISRS, tamoxifène, antipsychotiques, corticostéroïdes, ginseng
	Non classé ailleurs : malformation artérioveineuse, niche de césarienne

Selon l'âge : prépubère → corps étranger, trauma (penser à l'abus) ; adolescente → immaturité de l'axe, coagulopathie, grossesse, ITSS ; périménopause → anovulation, structurel, cancer ; post-ménopause → atrophie, polype, cancer de l'endomètre (≈ 10 %).

💡 Perle de Dr H. : environ 25 % des adolescentes et des femmes de < 25 ans qui consultent pour un SMA ont une coagulopathie. On recherche la maladie de von Willebrand si le SMA date de la ménarche, s'il y a des ecchymoses ou des saignements après une extraction dentaire ou une chirurgie, ou une histoire familiale.

Évaluation initiale

Tous les cas : β-hCG, FSC (avec plaquettes), ferritine. Examen au spéculum et toucher vaginal ; cytologie (dépistage) à jour.
Selon le contexte :
- TSH ; prolactine si oligoménorrhée.
- Dépistage chlamydia/gonorrhée.
- Bilan de coagulation (TCA, INR, fibrinogène). Si l'histoire est positive : facteur de von Willebrand (antigène et activité) et facteur VIII.
- Androgènes si l'on soupçonne un SOPK.
- Échographie pelvienne endovaginale si la cause structurelle est soupçonnée, si l'utérus est augmenté de volume ou si le traitement médical échoue. Une hystérosonographie ou une hystéroscopie détecte mieux les polypes et les fibromes sous-muqueux.
Biopsie de l'endomètre (pipelle) :
- À ≥ 40 ans avec un SUA.
- Avant 40 ans s'il y a un risque d'hyperplasie : obésité, SOPK ou anovulation chronique, œstrogènes non opposés, tamoxifène, syndrome de Lynch, ou échec du traitement médical.

Saignement aigu abondant

Option	Posologie	Remarques
Acide tranexamique	1–1,5 g PO tid–qid × ≤ 5 j	Ajuster en insuffisance rénale. Contre-indiqué en cas de thrombose active
COC monophasique (30–35 µg EE)	1 co tid × 7 j, puis 1 die ; ou qid × 4 j, tid × 3 j, bid × 2 j, puis die × 2 sem.	Antiémétique au besoin. Éviter s'il y a une contre-indication aux œstrogènes
Acétate de médroxyprogestérone	20 mg PO tid × 7 j, puis 10 mg die	Si les œstrogènes sont contre-indiqués
Œstrogènes conjugués (Premarin)	IV : à l'urgence	Ensuite, relais par COC ou progestatif

Prévenir la patiente : à l'arrêt, le premier saignement de retrait est souvent abondant et douloureux. Prévoir un AINS.

Traitement à long terme du SMA

Traitement	Posologie	Commentaires
SIU-LNG 52 mg (Mirena)	5–8 ans	1re intention si une contraception est acceptable. Réduction d'environ 70–90 % du flux. Le Kyleena n'est pas étudié pour cette indication
COC (cyclique ou continu), timbre, anneau	Standard	Contraception et régularisation des cycles
Acide tranexamique	1–1,5 g PO tid–qid, j1–5 des règles	Non hormonal ; utile si une grossesse est désirée
AINS	Naproxène 500 mg bid ou ibuprofène 600 mg q6–8 h, j1–5	Réduction d'environ 25–40 % ; soulage aussi la dysménorrhée
Progestatif oral	MPA 10 mg ou noréthindrone 5 mg die, j5–26 ou en continu	Anovulation : 12–14 j/mois (protège l'endomètre)
Médroxyprogestérone retard	150 mg IM q12 sem. (pharmacie ou CLSC)	Saignements irréguliers au début ; perte osseuse réversible
Agoniste de la GnRH (leuprolide)	3,75 mg IM/mois (pharmacie ou clinique spécialisée)	Fibromes, en pont vers la chirurgie. Ajouter une hormonothérapie d'appoint après 6 mois
Antagoniste oral de la GnRH avec appoint (relugolix combiné)	1 co die	Fibromes ; nouvelle option
Chirurgie	Polypectomie, myomectomie, ablation de l'endomètre, embolisation, hystérectomie	Selon la cause et le désir de grossesse

On traite toujours l'anémie ferriprive : fer PO ; fer IV en clinique externe (sur référence) si intolérance ou perte importante.
Saignement sous COC : vérifier l'observance et refaire une β-hCG. Pendant les 3 premiers mois, il suffit de rassurer. Après 3 mois, rechercher une chlamydia ou une cause structurelle, puis changer de formulation.

Saignement post-ménopausique

⚠️ Tout saignement ≥ 12 mois après les dernières règles doit être investigué : échographie endovaginale et/ou biopsie de l'endomètre.

Un endomètre ≤ 4 mm à l'écho a une forte valeur prédictive négative. On fait quand même une biopsie si le saignement persiste ou récidive, et l'on oriente en gynécologie (hystéroscopie).
Un épaississement asymptomatique de l'endomètre découvert par hasard ne justifie pas une biopsie systématique.

⚠️ Mis à jour (SOGC, directive n° 451, 2024) : on ne fait pas d'investigation de routine pour un épaississement asymptomatique de l'endomètre. On évalue plutôt selon les facteurs de risque. Un saignement reste toujours une indication d'évaluation.

Pièges et perles

Le test de grossesse passe avant tout : la grossesse ectopique est le diagnostic à ne pas manquer.
Un fibrome connu n'explique pas tout : après 40 ans, il faut biopsier quand même.
Saignement post-coïtal : penser à la cervicite et au cancer du col. Il faut une cytologie (ou un test VPH) à jour et un examen du col.

Références

Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women, directive n° 361 (SOGC, 2018) : posologies et seuil de biopsie à ≥ 40 ans tirés de la directive connue ; texte intégral non accessible (non vérifié en ligne).
Guideline No. 451: Asymptomatic Endometrial Thickening in Postmenopausal Women (SOGC, 2024) : titre confirmé ; contenu détaillé non vérifié en ligne.
Le Médecin du Québec : tableaux sur les traitements hormonaux et non hormonaux des SUA (reproduits de Singh et coll., JOGC 2018).
Classification FIGO PALM-COEIN (Munro et coll., 2011, révisée en 2018).
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes).