Dr H. SRVEn bref : Devant un bilan hépatique perturbé, on commence par définir le profil (hépatocellulaire, cholestatique ou mixte), puis on cherche les causes fréquentes : métabolique, alcool, virus, médicaments. La stéatose métabolique (MASLD) touche environ 1 adulte sur 4 ; ce qui compte pour le pronostic, c'est la fibrose. On la stratifie avec le FIB-4, puis avec l'élastographie (FibroScan). Les lésions focales découvertes à l'échographie (kyste, hémangiome) sont le plus souvent bénignes. Une cirrhose impose un dépistage du CHC q6 mois et la prévention de la décompensation.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- ALT > 1000 U/L : ischémie, acétaminophène, hépatite virale aiguë, calcul migré, auto-immune.
- Cirrhotique avec ascite admis : PBS (neutrophiles ≥ 250/mm³) ; encéphalopathie (chercher infection, saignement, constipation, hypoK).
- Nodule sur foie cirrhotique : CHC jusqu'à preuve du contraire.
- Adénome avec douleur aiguë et choc : rupture.
- Plaquettes basses, AST > ALT, albumine ↓, INR ↑ : fibrose avancée.
✅ À faire maintenant
- Rapport R (profil) ; AUDIT-C ; revue des médicaments et produits naturels.
- Bilan étiologique : AgHBs, anti-HBc, anti-HBs, anti-VHC, ferritine et saturation, AAN/anti-muscle lisse/IgG, AMA, glycémie/HbA1c, lipides.
- MASLD : FIB-4 (≥ 1,3, ou ≥ 2,0 après 65 ans → FibroScan).
- Cirrhotique ascitique admis : ponction diagnostique (cellules, protéines, albumine/GASA, cultures en bouteilles d'hémoculture).
💊 Premières ordonnances
- MASLD : perte de poids ≥ 5–10 %, alcool au minimum, poursuivre les statines ; diabétique : GLP-1 ou iSGLT2 (choix et doses : Diabète de type 2).
- PBS soupçonnée (cirrhotique avec ascite et fièvre, douleur abdominale ou encéphalopathie) : urgence (paracentèse, ceftriaxone IV + albumine) ; cesser les IPP.
- Ascite : spironolactone 100 mg die ± furosémide 40 mg die ; paracentèse > 5 L : albumine 6–8 g par litre retiré.
- Encéphalopathie : lactulose 25 mL PO q1–2 h jusqu'à une selle, puis 2–3 selles molles/j.
- HTP cliniquement significative : carvédilol 6,25 mg PO die.
- Éviter AINS, aminosides, sédatifs.
📞 Appeler / référer si
- Hépatologie : FIB-4/FibroScan > 12 kPa, cirrhose, hépatopathie autre, MASH F2–F3.
- Gastro-entérologie : cholédoque dilaté (CPRM, CPRE).
- Chirurgie : adénome > 5 cm, polype vésiculaire ≥ 15 mm.
📨 Référer : CRDS gastroentérologie · CRDS chirurgie générale (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter CRDS — Gastroentérologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Définitions (nomenclature 2023)
- MASLD (metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease, ex-NAFLD) : stéatose avec ≥ 1 facteur cardiométabolique (IMC ↑ ou tour de taille ↑, glycémie ou diabète, TA ↑, TG ↑, HDL ↓), sans autre cause.
- MASH (ex-NASH) : stéatose avec inflammation et ballonisation. Ce diagnostic est histologique.
- MetALD : MASLD avec un alcool modéré, soit 140–350 g/sem chez la femme et 210–420 g/sem chez l'homme. Au-delà, on parle de maladie hépatique alcoolique.
- Cirrhose « cryptogénique » : c'est souvent une MASH « brûlée ».
- Causes secondaires de stéatose : alcool, amiodarone, méthotrexate, corticostéroïdes, tamoxifène, VHC génotype 3, dénutrition, Wilson.
Bilan hépatique perturbé
Profil
- Rapport R = (ALT / LSN) ÷ (PAL / LSN).
- > 5 : profil hépatocellulaire.
- < 2 : profil cholestatique.
- 2–5 : profil mixte.
- AST/ALT > 2 : évoque l'alcool. AST > ALT avec plaquettes basses : évoque une cirrhose.
- ALT > 1000 U/L : ischémie (foie de choc), acétaminophène, hépatite virale aiguë, calcul migré dans le cholédoque (au tout début), hépatite auto-immune.
- Indices de fibrose avancée : thrombopénie, hypoalbuminémie, bilirubine ↑, INR ↑, AST > ALT.
Bilan étiologique de base (perturbation persistante ou stéatose à l'imagerie)
| Cause | Test | Perle |
|---|---|---|
| Alcool | AUDIT-C, quantité et durée ; PEth si disponible | Première cause à questionner |
| Syndrome métabolique | Glycémie/HbA1c, lipides, IMC, TA | Cause la plus fréquente d'un bilan anormal inexpliqué |
| Hépatite B | AgHBs, anti-HBc, anti-HBs | Dépister toute personne née hors du Canada, des É.-U. ou de l'Australie |
| Hépatite C | Anti-VHC, puis ARN si positif | UDI, transfusion avant 1992, origine |
| Hémochromatose | Ferritine et saturation de la transferrine (> 45 %), puis HFE | La ferritine seule est souvent ↑ dans la MASLD |
| Hépatite auto-immune | AAN, anti-muscle lisse, IgG (électrophorèse) | Femme ; si ALT ≥ 5 × LSN, la demander d'emblée |
| CBP | Anti-mitochondries (AMA) | Femme, PAL ↑, prurit, fatigue |
| Déficit en alpha-1-antitrypsine | Dosage A1AT | Jeune avec emphysème |
| Wilson | Céruloplasmine | < 40 ans, atteinte psychiatrique ou mouvements anormaux, hémolyse |
| Médicaments, produits naturels | Revue exhaustive | TMP-SMX, amox-clav, statines (rarement), suppléments |
| Vasculaire | Écho-Doppler | Budd-Chiari, thrombose porte |
| Autres | TSH, maladie cœliaque (anti-tTG) | Si le reste est négatif |
PAL isolée élevée
- Cholangite sclérosante primitive : homme, souvent avec colite ulcéreuse. On la voit à la CPRM (aspect en « chapelet »). Il faut dépister le cancer colorectal et le cholangiocarcinome. Penser aussi à la maladie à IgG4.
📋 Algorithme de l’Estrie — Élévation des enzymes hépatiques (2013)
- Toujours revoir l’alcool, les médicaments et les produits naturels (un médicament récent oriente vers une hépatite médicamenteuse).
- Bilan : ALT, AST, phosphatase alcaline, bilirubine totale et conjuguée, albumine, RNI, glycémie, hépatites B (AgHBs, anti-HBc, anti-HBs) et C, A seulement si facteurs de risque et hausse récente, FAN, anti-muscle lisse, anti-mitochondries, saturation de la transferrine et ferritine, électrophorèse des protéines, céruloplasmine ; échographie abdominale (la demande de consultation peut partir avant le résultat).
- Anti-HBc et anti-HBs positifs (hépatite B guérie) ou anti-HBs seul (vaccin) : pas de référence. Anti-VHC positif : ARN du VHC ; s’il est négatif, le refaire à 3 mois avant de conclure à une hépatite C guérie.
- Gastroentérologie avec les résultats si asthénie marquée, ictère, ascite, fièvre, douleur, perte de poids, saignement digestif, vomissements persistants ou confusion.
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Élévation des enzymes hépatiques », 2013. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Stéatose métabolique : stratification de la fibrose
- FIB-4 = (âge × AST) ÷ (plaquettes × √ALT). On le calcule chez tout patient avec une stéatose ou des facteurs de risque (diabète de type 2, obésité avec ≥ 2 facteurs).
- Après 65 ans, le seuil bas du FIB-4 passe à 2,0, sinon on a trop de faux positifs. Le FIB-4 est peu fiable avant 35 ans.
Traitement
- Perte de poids :
- ≥ 5 % réduit la stéatose.
- 7–10 % améliore la MASH.
- ≥ 10 % peut faire régresser la fibrose.
- Approche : méditerranéen, moins de sucres ajoutés et de boissons sucrées, activité physique de 150 min/sem. Dr H. : « une marche de 40 min/j fait des merveilles ».
- Alcool : réduire au minimum. Abstinence si fibrose avancée ou MetALD.
- Statines : à poursuivre. Elles sont sûres et réduisent le risque CV, qui est la 1re cause de décès dans la MASLD.
- Diabétiques : privilégier les GLP-1 (sémaglutide) ou les iSGLT2 ; la pioglitazone est une option (attention au gain de poids et à l'IC).
- Vitamine E 800 UI/j : option pour une MASH prouvée chez le non-diabétique (essai PIVENS). On l'utilise peu (risques à long terme).
- Chirurgie bariatrique si elle est indiquée pour le poids.
⚠️ Mis à jour (FDA 2024–2025 ; AASLD 2025) : deux médicaments sont maintenant approuvés pour la MASH avec fibrose F2–F3 (sans cirrhose). Ce sont le resmétirom (agoniste THR-β) et le sémaglutide 2,4 mg SC/sem. Leur accès au Canada et leur couverture sont à vérifier. Ils sont initiés par l'hépatologie.
📋 Algorithme de l’Estrie — Votre patient a une maladie stéatosique du foie liée à une dysfonction métabolique (MASLD) (2026-03-13) (mars 2026)
- Diagnostic : stéatose à l’imagerie + au moins un critère cardiométabolique ; si les enzymes sont élevées depuis plus de 6 mois, éliminer une autre hépatopathie (hépatites B et C, fer, maladie cœliaque, immunoglobulines, au besoin FAN, anti-muscle lisse, céruloplasmine, alpha-1-antitrypsine).
- FIB-4 aux 2 à 3 ans : moins de 1,3 = faible risque (répéter) ; 1,3 à 2,67 = FibroScan et gastroentérologie ; 2,67 ou plus = risque de fibrose avancée. Penser au FibroScan d’emblée si diabète de type 2 ou obésité compliquée.
- Pas d’échographie de suivi pour la stéatose ; bilan et fonction hépatiques (RNI, albumine, bilirubine, plaquettes) chaque année.
- Viser les habitudes de vie plutôt qu’un chiffre : une perte de 5 à 7 % diminue la stéatose, de 7 à 10 % la fibrose ; activité modérée au moins 20 min 3-4 fois par semaine ; café noir (environ 3 tasses/j) ; aucun seuil d’alcool sécuritaire, abstinence si fibrose F2 ou plus.
- Statines permises si indiquées (si ALT de départ > 3 fois la normale, contrôle à 1 mois) ; en diabète, privilégier un agent efficace sur la stéatose comme un agoniste du GLP-1 ; traitement de l’obésité (pharmacologique dès IMC 30, ou 27 avec comorbidités ; chirurgie dès 40, ou 35 avec comorbidités).
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Votre patient a une maladie stéatosique du foie liée à une dysfonction métabolique (MASLD) (2026-03-13) », mars 2026. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Lésions découvertes à l'échographie
| Découverte | Conduite |
|---|---|
| Kyste simple | Aucun suivi. S'ils sont nombreux, penser à une polykystose hépatorénale |
| Hémangiome typique | Lésion focale la plus fréquente. Aucun suivi. IRM si atypique |
| Hyperplasie nodulaire focale | Confirmer par IRM ; ni suivi ni traitement si typique |
| Adénome | Femme sous contraceptif oral. IRM, arrêt des œstrogènes. Résection si > 5 cm, si symptomatique ou si grossesse souhaitée. Rupture : douleur aiguë et choc |
| Nodule sur foie cirrhotique | CHC jusqu'à preuve du contraire : TDM ou IRM multiphasique (LI-RADS) |
| Métastases | Souvent multiples. Chercher le primaire (côlon d'abord) selon la clinique |
| Stéatose | Bilan étiologique et FIB-4 (voir plus haut). IRM si aspect pseudotumoral |
| Cholédoque > 6 mm (plus large après cholécystectomie) | Calcul, néo pancréatique ou biliaire, kyste du cholédoque. L'échographie ne voit qu'environ 50 % des calculs du cholédoque : CPRM ou écho-endoscopie |
| Calculs vésiculaires asymptomatiques | Pas de chirurgie. < 20 % deviennent symptomatiques en 20 ans. Cholécystectomie après une 1re colique (récidive > 50 % dans l'année) |
| Polype vésiculaire | Selon la taille et la morphologie (voir plus bas) |
⚠️ Mis à jour (consensus SRU, 2022) : un polype pédiculé typique ≤ 9 mm ne demande aucun suivi. Entre 10 et 14 mm, on fait une échographie à 6, 12 et 24 mois. À ≥ 15 mm, ou s'il y a un épaississement focal de la paroi, on demande une consultation chirurgicale. Les seuils sont plus bas pour un polype sessile à base large. L'ancien schéma (10–18 mm suivi, > 18 mm chirurgie) est désuet.
- Cholécystite : le signe de Murphy est le meilleur signe clinique, mais il reste faible (RV+ ≈ 2,8). La fièvre et la leucocytose sont peu utiles. L'échographie est l'examen de 1re ligne ; la scintigraphie HIDA est la plus sensible.
Pièges et perles
- Une ferritine élevée avec une saturation normale vient le plus souvent de la MASLD ou de l'alcool (réactant de phase aiguë), pas d'une hémochromatose.
- Un bilan hépatique normal n'exclut pas une cirrhose : il faut toujours regarder les plaquettes.
- Une hépatite alcoolique se juge par le score de Maddrey (≥ 32 : pensez prednisolone), puis par le score de Lille au J7.
- Conseils au cirrhotique : liste des médicaments à éviter, poids quotidien, apport sodé, lactulose titré, rendez-vous pour l'échographie de dépistage.
Références
- Élévation des enzymes hépatiques — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Gastroentérologie)
- Votre patient a une maladie stéatosique du foie liée à une dysfonction métabolique (MASLD) (2026-03-13) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Gastroentérologie)
- Votre patient a une cirrhose (F4) (2024) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Gastroentérologie)
- Resmetirom and Semaglutide for MASH in 2025 : updated recommendations from AASLD Guidance (AASLD, 2025)
- Carvedilol to prevent decompensation in cirrhosis with clinically significant portal hypertension (AASLD, The Liver Meeting)
- Faust : Lésions hépatiques à l'échographie (Le Médecin du Québec, FMOQ, 2015)
- Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne (2023) : ajustements en cirrhose, renvoi à RxCirrhose.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithme EASL des tests non invasifs, diapositives sur l'ascite, la PBS, l'EH et la nutrition (EASL 2018), Curbsiders NAFLD, fiches FMOQ sur l'échographie, algorithmes de D. Sears.