Dr H. SRV

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Syphilis

InfectiologieFiche révisée · 15 oct. 2026

Voir aussi : INESSS — Syphilis

💊 Doses / traitement✉️ Signaler une erreur

En bref : La syphilis est en recrudescence au Québec, surtout chez les HARSAH et les femmes en âge de procréer, et les cas de syphilis congénitale réapparaissent. Le traitement de choix reste la pénicilline G benzathine 2,4 millions d'unités (MU) IM (non administrée en SRV : ordonnance et orientation vers la clinique ITSS, CLSC ou pharmacie qui l'administre) : 1 dose pour la syphilis infectieuse (primaire, secondaire, latente précoce) et 3 doses hebdomadaires pour la latente tardive ou de durée inconnue. La neurosyphilis, la syphilis oculaire et l'otosyphilis peuvent survenir à n'importe quel stade et sont orientées à l'urgence (pénicilline G IV pendant 10–14 jours). C'est une MADO (GUO INESSS 2023, révisé en 2025).

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Neurosyphilis (tout stade) : méningite, AVC du jeune, démence rapide, psychose, tabès.
  • Syphilis oculaire (vision floue, uvéite) ou otique (surdité, acouphènes, vertige).
  • Grossesse : syphilis congénitale ; Jarisch-Herxheimer (détresse fœtale, travail prématuré).
  • Éruption des paumes et des plantes : syphilis secondaire.

✅ À faire maintenant

  • Test tréponémique, RPR quantitatif ; TAAN d'une lésion.
  • Vérifier les titres et traitements antérieurs (DSQ, DSPublique).
  • Déterminer le stade ; examen neurologique, oculaire, otologique.
  • PL si signes neurologiques ou réponse sérologique inadéquate.
  • Dépister VIH, chlamydia, gonorrhée, hépatites B et C.

💊 Premières ordonnances

  • Primaire, secondaire, latente précoce : pénicilline G benzathine 2,4 MU IM × 1 (clinique ITSS, CLSC ou pharmacie qui l'administre) ; allergie ou injection non accessible : doxycycline 100 mg PO bid × 14 j (pas en grossesse).
  • Latente tardive ou durée inconnue : benzathine 2,4 MU IM q 1 sem × 3 (clinique ITSS, CLSC ou pharmacie qui l'administre) ; allergie ou injection non accessible : doxycycline 100 mg PO bid × 28 j (pas en grossesse).
  • Neurosyphilis, oculaire, otique (céphalée, déficit neurologique, baisse de vision, surdité, acouphènes) : urgence le jour même (PL, ophtalmologie, pénicilline G IV × 10–14 j).
  • Grossesse et allergie : désensibilisation puis pénicilline.
  • Partenaires exposés dans les 90 jours : traitement épidémiologique (pénicilline G benzathine 2,4 MU IM × 1, comme une syphilis précoce ; clinique ITSS, CLSC ou pharmacie qui l'administre).

📞 Appeler / référer si

  • Ophtalmologie urgente : syphilis oculaire.
  • Infectiologie ou microbiologie : neurosyphilis, oculaire ou otique, grossesse, allergie, échec.
  • Santé publique : MADO.

📨 Référer : CRDS microbiologie médicale et infectiologie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles Antibiothérapie empirique · fiche guides locaux · INESSS — Syphilis · INESSS — ITSS – approche syndromique

📞 Consulter CRDS — Microbiologie médicale et infectiologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Stades et présentation

Stade Délai Présentation
Primaire 3 sem (10–90 j) Chancre indolore et induré (génital, anal, oral) + adénopathie régionale ; guérit seul en 3–6 sem
Secondaire 2–12 sem après le chancre Fièvre, malaise, adénopathies ; éruption maculopapuleuse touchant paumes et plantes ; condylomes plats, alopécie « mitée », plaques muqueuses ; hépatite, glomérulonéphrite ou syndrome néphrotique
Latente précoce Infection < 1 an Asymptomatique (contagieuse par rechute secondaire)
Latente tardive / durée inconnue > 1 an ou inconnue Asymptomatique
Tertiaire (15–30 ans) Des années Cardiovasculaire (aortite, insuffisance aortique, anévrisme de l'aorte ascendante) ; gommes (peau, os, viscères)
Neurosyphilis (tout stade) Précoce : mois–années ; tardive : années–décennies Précoce : méningite, atteinte méningovasculaire (AVC du sujet jeune), oculaire (uvéite, rétinite), otique (surdité, acouphènes, vertige). Tardive : paralysie générale (démence, psychose), tabès (ataxie, douleurs fulgurantes, pupilles d'Argyll Robertson)

Qui dépister (même sans symptômes)

  • Femmes enceintes : au 1er trimestre et de nouveau au 3e trimestre (28–32 semaines), puis à l'accouchement si le risque persiste (vérifier la recommandation québécoise en vigueur).
  • Partenaires d'une personne atteinte ; HARSAH (q3–6 mois si à risque) ; personnes vivant avec le VIH, avec une autre ITSS, sous PPrE ; travailleuses et travailleurs du sexe ; personnes incarcérées ; utilisateurs de drogues ; personnes venant d'une région d'endémie.
  • Démence, AVC chez un jeune, uvéite ou surdité neurosensorielle inexpliquées.

Diagnostic sérologique

  • Tests tréponémiques (EIA/CLIA, TP-PA, FTA-ABS) : ils restent positifs à vie dans la plupart des cas. Ils confirment l'exposition, mais pas l'activité de la maladie.
  • Test non tréponémique (RPR) : titre quantitatif. Il reflète l'activité et sert au suivi du traitement. Il peut être négatif dans la syphilis primaire très précoce ou tardive. Les faux positifs sont possibles (grossesse, auto-immunité, UDI, infections).
  • TAAN (PCR) d'une lésion (chancre, condylome) : utile en syphilis primaire avant la séroconversion.
  • PL (VDRL, protéines, cellules dans le LCR) si on soupçonne une neurosyphilis.

Négatif

Positif

RPR + / TP-PA +

RPR - / TP-PA +

RPR - / TP-PA -

Oui

Non

Signes neuro, oculaires ou otiques

Primaire, secondaire,
latente précoce < 1 an

Latente tardive ou
durée inconnue, tertiaire

Dépistage : test tréponémique
EIA ou CLIA (algorithme inversé, Québec)

Pas de syphilis
Répéter dans 4-12 sem si exposition
récente ou chancre

Labo : RPR quantitatif
+ 2e test tréponémique (TP-PA)

Syphilis active ou
antérieure : vérifier ATCD de
traitement et titres antérieurs

Syphilis traitée, latente tardive
ou primaire très précoce

Faux positif probable
Répéter si exposition récente

Traitement antérieur adéquat
et RPR stable ou plus bas ?

Cicatrice sérologique
Pas de traitement

Déterminer le stade
Examen neurologique, oculaire, otologique

Neurosyphilis possible
Urgence : PL ; ophtalmologie
Pénicilline G IV 10-14 j

Benzathine 2,4 MU IM × 1
(clinique ITSS, CLSC, pharmacie)

Benzathine 2,4 MU IM
q 1 sem × 3
(clinique ITSS, CLSC, pharmacie)

  • Une réinfection est probable si le RPR augmente de ≥ 4 fois (2 dilutions) : traiter selon le stade.
  • Le dossier antérieur (titres, traitements) est essentiel : consulter le DSQ ou la DSPublique.

Traitement (GUO INESSS 2025, ASPC 2026)

Stade (sans atteinte neurologique) 1er choix Allergie à la pénicilline
Primaire, secondaire, latente précoce Pénicilline G benzathine 2,4 MU IM × 1 dose (clinique ITSS, CLSC ou pharmacie qui l'administre) Doxycycline 100 mg PO bid × 14 j (hors indication)
Latente tardive, durée inconnue, tertiaire (cardiovasculaire, gommes) Pénicilline G benzathine 2,4 MU IM q 1 sem × 3 (intervalle de 7–9 j ; 10–14 j toléré) (clinique ITSS, CLSC ou pharmacie qui l'administre) Doxycycline 100 mg PO bid × 28 j
Neurosyphilis, syphilis oculaire ou otique Urgence ; à l'hôpital : pénicilline G aqueuse 3–4 MU IV q4h (18–24 MU/j) × 10–14 j À l'hôpital : ceftriaxone 2 g IV die × 10–14 j (données limitées) ou désensibilisation ; consulter l'infectiologie
Grossesse (tout stade) Pénicilline selon le stade ; 2 doses à 1 sem d'intervalle à envisager au 3e trimestre ; consultation obligatoire, échographie fœtale Désensibilisation puis pénicilline (aucune alternative valable)
VIH Même traitement que sans VIH Idem
  • Une dose de benzathine manquée en latente tardive (intervalle > 14 j) oblige à recommencer la série.
  • Allergie à la pénicilline : moins de 10 % des allergies déclarées sont confirmées. Évaluer l'histoire ; envisager un test de provocation ou une désensibilisation plutôt qu'une alternative.
  • Pénurie de benzathine : suivre l'aide-mémoire de l'INESSS et les avis de Santé Canada sur l'approvisionnement.

⚠️ Réaction de Jarisch-Herxheimer : fièvre, céphalée, myalgies et frissons dans les 2 à 24 h suivant le traitement. Elle est très fréquente en syphilis secondaire (70–90 %). On la traite par antipyrétiques ; ce n'est pas une allergie. Chez la femme enceinte, elle peut provoquer une détresse fœtale ou un travail prématuré : consulter si contractions ou diminution des mouvements fœtaux.

Indications de PL et de consultation

  • PL : signes ou symptômes neurologiques possiblement syphilitiques ; réponse sérologique inadéquate après le traitement. Elle n'est pas nécessaire pour une syphilis oculaire ou otique isolée (on la traite comme une neurosyphilis même si le LCR est normal).
  • Syphilis oculaire (vision floue, uvéite, rétinite) : ophtalmologie urgente ; traiter comme une neurosyphilis.
  • Consultation en infectiologie ou en microbiologie : neurosyphilis, syphilis oculaire ou otique, atteinte d'organe, allergie, échec, grossesse.

Suivi sérologique (RPR)

Stade Moments du RPR Réponse attendue
Syphilis précoce, durée inconnue 3, 6 et 12 mois Baisse de 4 fois (2 dilutions, p. ex. 1:16 → 1:4) en 6–12 mois
Latente tardive, tertiaire 12 et 24 mois Baisse de 4 fois en 12–24 mois
Neurosyphilis 6, 12 et 24 mois Pas de PL de contrôle si les réponses clinique et sérologique sont adéquates
VIH 3, 6, 12 et 24 mois, puis chaque année Idem selon le stade
Grossesse Chaque mois jusqu'à un titre ≤ 1:8, puis q3 mois et à l'accouchement —
  • Séro-résistance : un titre stable et bas (≤ 1:4) peut persister à vie après un traitement adéquat ; on ne le retraite pas.
  • Échec : absence de baisse de 4 fois, titre qui augmente ou symptômes persistants. Il faut alors exclure une réinfection, faire une PL et consulter.

Santé publique et partenaires

  • MADO : déclarer à la DSPublique (formulaire MADO). Informer le patient qu'il peut être joint pour l'enquête.
  • Période de recherche des partenaires :
    • Primaire : 3 mois avant le début des symptômes.
    • Secondaire : 6 mois.
    • Latente précoce : 12 mois.
    • Latente tardive : partenaires de longue date (ou de la dernière année si RPR > 1:32).
  • Traitement épidémiologique des partenaires exposés dans les 90 jours précédant le diagnostic d'une syphilis précoce, peu importe leur sérologie.
  • Abstinence 7 jours après le traitement (du patient et des partenaires) et jusqu'à la disparition des lésions.
  • Dépister les autres ITSS : VIH, chlamydia et gonorrhée (sites exposés), hépatites B et C. Offrir la PPrE VIH et la vaccination contre les hépatites A et B et le VPH. La doxy-PPE (doxycycline 200 mg dans les 72 h suivant un contact) est une option pour certains HARSAH à risque élevé ; se référer aux recommandations québécoises en vigueur.

Pièges et perles

  • Les paumes et les plantes touchées par une éruption = syphilis secondaire jusqu'à preuve du contraire. C'est « le grand imitateur ».
  • Un chancre peut être douloureux ou multiple ; tout ulcère génital ou anal justifie une sérologie et un TAAN.
  • Le RPR doit être suivi dans le même laboratoire et avec la même méthode (RPR ≠ VDRL).
  • Ne jamais oublier la syphilis devant un AVC chez un jeune, une démence rapide, une uvéite ou une surdité soudaine.
  • Au CHLM, la doxycycline pénètre bien dans le SNC (environ 26 % du LCR) et figure comme option pour la neurosyphilis. La pénicilline IV reste le traitement de référence.

Références