Dr H. SRVEn bref : Un trouble de la personnalité est un mode rigide, envahissant et durable de perception et de relation, qui débute à l'adolescence ou au début de l'âge adulte et cause une souffrance ou une dysfonction. À l'hôpital, il se manifeste surtout par des conflits avec l'équipe : on y répond par un cadre clair, cohérent et prévisible, pas par l'affrontement. Le trouble neurologique fonctionnel (conversion) se diagnostique par des signes positifs à l'examen, et non seulement par exclusion.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Risque suicidaire à chaque crise (trouble limite : suicide ≈ 10 %).
- Atteinte organique : lésion frontale, démence frontotemporale, épilepsie temporale ; intoxication ou sevrage.
- Conversion : 5 à 10 % ont aussi une maladie neurologique (p. ex. épilepsie).
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Sécurité de l'équipe (trouble antisocial).
✅ À faire maintenant
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Ne pas poser de diagnostic de personnalité en crise ou en hospitalisation : décrire des « traits ».
- Traiter d'abord les comorbidités : dépression, substances, TSPT, bipolarité.
- Un seul message, une seule voix : plan écrit partagé, intervenant principal, limites fermes et non punitives.
- Valider l'émotion, pas le comportement ; discuter du clivage en équipe.
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Conversion : examen complet, chercher les signes positifs (Hoover, lâchage, tremblement entraînable).
💊 Premières ordonnances
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Aucun médicament homologué ; psychothérapie (TCD).
- Crise aiguë (limite) : courte durée de quétiapine 25 mg plutôt que des benzodiazépines.
- Ordonnances fractionnées si médicaments à fort potentiel létal.
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Conversion : physiothérapie spécialisée, ergothérapie, TCC ; éviter investigations répétées et immobilisation.
📞 Appeler / référer si
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Psychiatrie : risque suicidaire, comorbidité non contrôlée, référence pour TCD.
- Neurologie : doute diagnostique ; EEG vidéo pour les crises non épileptiques.
- Annonce : diagnostic réel, fréquent, réversible ; montrer le signe positif.
📨 Référer : CRDS psychiatrie (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Raisonnement diagnostique (VINDICATE, drapeaux rouges)
📞 Consulter CRDS — Psychiatrie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Troubles de la personnalité (DSM-5-TR)
- Diagnostic : après 18 ans (sauf exceptions) ; le trouble antisocial exige des signes de trouble des conduites avant 15 ans.
- Éliminer d'abord : épisode thymique ou psychotique, intoxication ou sevrage, atteinte organique (changement de personnalité dû à une affection médicale : lésion frontale, démence frontotemporale, épilepsie temporale).
- Ne pas poser le diagnostic pendant une crise aiguë ou une hospitalisation médicale : on décrit plutôt des « traits » et on réfère.
Groupe A : « bizarres » (association familiale avec les troubles psychotiques)
| Trouble | Noyau | Critères (mnémotechnique anglais) |
|---|---|---|
| Paranoïaque | Méfiance envahissante ; intentions d'autrui jugées malveillantes | ≥ 4/7 SUSPECT : soupçonne qu'on l'exploite, rancunier, soupçonne l'infidélité du conjoint, perçoit des attaques et contre-attaque, doute de la loyauté des proches, craint de se confier, voit des menaces dans des remarques anodines |
| Schizoïde | Détachement social, affect restreint ; ne désire pas de relations | ≥ 4/7 DISTANT : affect froid, indifférent aux éloges et critiques, peu d'intérêt sexuel, activités solitaires, pas d'amis proches, ne recherche pas les relations, peu de plaisir |
| Schizotypique | Excentricité, pensée magique, malaise social (spectre de la schizophrénie) | ≥ 5/9 ME PECULIAR : pensée magique, perceptions inhabituelles, idéation paranoïde, comportement excentrique, affect inapproprié, discours bizarre, pas d'amis proches, idées de référence, anxiété sociale |
Groupe B : « dramatiques » (association familiale avec les troubles de l'humeur)
| Trouble | Noyau | Critères |
|---|---|---|
| Limite (≈ 2 %) | Instabilité des relations, de l'image de soi et de l'affect ; impulsivité. Suicide ≈ 10 % | ≥ 5/9 IMPULSIVE : impulsivité (≥ 2 domaines), instabilité affective, idéation paranoïde ou dissociation sous stress, image de soi instable, relations intenses et instables, gestes suicidaires ou automutilation, colère inappropriée, efforts effrénés pour éviter l'abandon, vide chronique |
| Antisocial | Mépris des droits d'autrui ; absence de remords | ≥ 3/7 CORRUPT : ne respecte pas la loi, irresponsable, mépris de la sécurité, sans remords, malhonnête, impulsif, irritable et agressif |
| Histrionique | Recherche d'attention, émotivité superficielle | ≥ 5/8 ACTRESSS : apparence pour attirer l'attention, mal à l'aise s'il n'est pas le centre d'attention, théâtralité, relations perçues plus intimes qu'elles ne le sont, suggestibilité, séduction, émotions superficielles, discours vague |
| Narcissique | Grandiosité, besoin d'admiration, manque d'empathie ; estime de soi fragile | ≥ 5/9 GRANDIOSE : grandiosité, besoin d'admiration, arrogance, se croit spécial, fantasmes de succès, exploite autrui, manque d'empathie, sentiment de droit, envie |
Groupe C : « anxieux » (association familiale avec les troubles anxieux)
| Trouble | Noyau | Critères |
|---|---|---|
| Évitant | Inhibition sociale, sentiment d'infériorité, hypersensibilité à la critique | ≥ 4/7 CRINGES |
| Dépendant | Besoin excessif d'être pris en charge ; peur de la séparation | ≥ 5/8 RELIANCE |
| Obsessionnel-compulsif | Perfectionnisme, ordre, contrôle, rigidité (≠ TOC : égosyntone, sans obsessions ni compulsions) | ≥ 4/8 SCRIMPER : entêté, ne jette rien, obsédé par les règles, rigide moralement, avare, perfectionniste, travail aux dépens des loisirs, ne délègue pas |
💡 Le DSM-5-TR propose aussi un modèle dimensionnel alternatif (niveau de fonctionnement de la personnalité et traits pathologiques), comme la CIM-11, qui ne garde que la sévérité et des traits dominants (p. ex. « patron limite »).
Trouble neurologique fonctionnel (trouble de conversion)
- Définition : symptôme moteur ou sensitif (faiblesse, mouvement anormal, crise non épileptique, trouble de la marche, de la parole, de la déglutition, cécité, anesthésie) incompatible avec une maladie neurologique reconnue, et causant une détresse.
⚠️ Mis à jour (DSM-5, 2013 ; DSM-5-TR, 2022) : on n'exige plus de facteur psychologique déclencheur ni l'exclusion formelle de la simulation. Le diagnostic repose sur des signes positifs d'incohérence à l'examen, et non sur un bilan « tout négatif ». Les examens normaux appuient le diagnostic, mais ne le posent pas seuls.
| Signe positif | Description |
|---|---|
| Signe de Hoover | Faiblesse de l'extension de la hanche qui se normalise lors de la flexion de la hanche controlatérale contre résistance |
| Faiblesse « en lâchage » (give-way) | Force qui cède brusquement après un effort normal |
| Signe de l'abducteur de la hanche | Abduction normale de la jambe « faible » quand on teste l'autre jambe |
| Tremblement entraînable | Le tremblement change de fréquence pour suivre le rythme imposé à l'autre main ; disparaît avec la distraction |
| Crise non épileptique psychogène | Yeux fermés et résistance à l'ouverture, mouvements asynchrones, mouvements du bassin, durée prolongée (> 2 min), fluctuations, souvenir de la crise. EEG vidéo pour confirmer |
| Démarche | Démarche « traînante » du pied raide, oscillations exagérées sans chute |
- Pièges : 5 à 10 % des patients ont aussi une maladie neurologique (p. ex. épilepsie et crises non épileptiques). Toujours faire l'examen complet et les investigations appropriées.
- Annonce du diagnostic :
- Nommer le diagnostic (« trouble neurologique fonctionnel »), dire qu'il est réel, fréquent et potentiellement réversible.
- Montrer le signe positif au patient (p. ex. le signe de Hoover).
- Expliquer le mécanisme : « le matériel est intact, c'est le logiciel qui fonctionne mal ».
- Éviter « c'est dans votre tête » ou « tout est normal ».
- Traitement : physiothérapie spécialisée, ergothérapie, TCC ; traiter la dépression et l'anxiété. Éviter les investigations répétées et l'immobilisation.
Mécanismes de défense (Vaillant)
Processus inconscients qui protègent contre l'anxiété. Leur maturité reflète le fonctionnement de la personnalité.
| Niveau | Contexte | Mécanismes |
|---|---|---|
| 1. Psychotiques | Psychose, enfance, rêves | Déni (de la réalité externe), distorsion, projection délirante |
| 2. Immatures | Troubles de la personnalité, dépression grave, adolescence | Passage à l'acte (acting out), blocage, hypocondrie, introjection (identification à l'agresseur), passivité-agressivité, régression, somatisation, clivage, identification projective, idéalisation/dévalorisation |
| 3. Névrotiques | Adultes en situation de stress | Contrôle, déplacement, externalisation, inhibition, intellectualisation, isolation de l'affect, rationalisation, dissociation, formation réactionnelle, refoulement, sexualisation |
| 4. Matures | Adultes en bonne santé émotionnelle | Altruisme, anticipation, ascétisme, humour, répression consciente (suppression), sublimation |
- Mécanismes typiques par groupe :
- A : intellectualisation, projection, pensée magique.
- B : déni, passage à l'acte, régression (histrionique), clivage et identification projective (limite), idéalisation/dévalorisation (narcissique).
- C : isolation, évitement, hypocondrie.
- Refoulement (inconscient) ≠ répression consciente (suppression : « j'y penserai demain »), qui est mature.
💡 Au chevet, reconnaître le mécanisme aide à ne pas le prendre personnellement : le patient qui « oublie » ses rendez-vous (déni), qui s'en prend à l'infirmière plutôt qu'à sa maladie (déplacement) ou qui pose des questions techniques sans émotion (intellectualisation).
Références
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux « Description and Diagnosis of Personality Disorders » (Toronto Notes), mécanismes de défense par niveaux, vidéos sur le trouble de conversion et les mécanismes de défense.
- Functional limb weakness : diagnosis and positive signs (neurosymptoms.org, J. Stone, Université d'Édimbourg)