Dr H. SRVEn bref : Dans l'acné, le rétinoïde topique est la base du traitement, sauf intolérance. On y associe le peroxyde de benzoyle (PB) dès qu'il y a de l'inflammation. Un antibiotique, topique ou oral, ne se donne jamais seul et toujours avec du PB. On réévalue après 3 mois. La rosacée se distingue par l'atteinte centrofaciale, le flushing, les télangiectasies et l'absence de comédons. Les algorithmes du CIUSSS de l'Estrie-CHUS guident l'escalade en première ligne.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme : diriger vers l'urgence ou consulter rapidement
- Acné fulminans : nodules ulcérés ou hémorragiques avec fièvre, arthralgies ou atteinte de l'état général : consultation rapide en dermatologie.
- Humeur dépressive marquée ou idées suicidaires sous isotrétinoïne : urgence.
- Céphalée intense, vomissements ou troubles visuels sous isotrétinoïne ou cycline (hypertension intracrânienne) : urgence.
- Fièvre, éruption étendue, œdème facial ou adénopathies sous minocycline (DRESS) : urgence.
- Rosacée oculaire avec douleur, photophobie, kératite ou baisse de la vision : consultation rapide en ophtalmologie.
- Grossesse découverte sous isotrétinoïne (tératogène majeur) : consultation rapide en dermatologie et en obstétrique.
📨 Référer : CRDS dermatologie · CRDS chirurgie plastique (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Acné : évaluation
| Sévérité | Lésions |
|---|---|
| Légère | Surtout des comédons, < 15 papules, aucun nodule |
| Modérée | 15–50 papules et pustules, nodules rares |
| Sévère | Nodules et kystes, > 125 lésions, cicatrices |
- Facteurs aggravants : médicaments (corticostéroïdes, lithium, phénytoïne, androgènes ou stéroïdes anabolisants), cosmétiques gras, occlusion ou friction, manipulation des lésions.
- Diagnostic différentiel :
- Rosacée : centrofaciale, flushing, pas de comédons.
- Dermite périorale : papulopustules autour de la bouche, souvent après des corticostéroïdes topiques.
- Folliculite, éruption acnéiforme médicamenteuse : lésions monomorphes, sans comédons.
- Aucun bilan de routine. On recherche une hyperandrogénie (SOPK, HCS, Cushing) seulement en présence d'irrégularités menstruelles, d'hirsutisme, d'acné tardive ou réfractaire.
- Mythes : le chocolat et le gras ne causent pas l'acné ; les points noirs ne sont pas de la saleté ; trop laver le visage aggrave l'acné.
Acné : traitement par paliers
| Palier | Traitement | Remarques |
|---|---|---|
| Comédonienne | Rétinoïde topique HS : trétinoïne 0,01–0,1 %, adapalène 0,1–0,3 %, tazarotène | Commencer 1 soir sur 2 ou 3 ; irritation et photosensibilité ; code RAMQ DE20 pour la trétinoïne |
| Papulopustuleuse légère à modérée | Rétinoïde + PB 2,5–5 % ± clindamycine topique | Les associations fixes (Tactuo, Clindoxyl, Biacna) ne sont pas couvertes : prescrire les composantes séparément |
| Modérée à sévère ou étendue (dos, thorax) | Ajouter doxycycline 100 mg PO die ou minocycline 50–100 mg die-BID pendant 3 à 6 mois, avec PB et rétinoïde en association | Arrêter l'antibiotique dès que possible et maintenir le rétinoïde topique |
| Femme | COC (Diane-35, Yaz/Yasmin, Tri-Cyclen) ± spironolactone 50–200 mg die | Efficacité après 3 à 6 mois ; voir les contre-indications dans la fiche « Contraception » |
| Nodulokystique, cicatricielle ou réfractaire | Isotrétinoïne : en dermatologie ou selon l'algorithme Estrie | Programme de prévention de la grossesse ; voir ci-dessous |
- Les injections intralésionnelles de triamcinolone traitent un nodule isolé.
- Efficacité des cyclines : minocycline ≥ doxycycline > tétracycline. La doxycycline est plus photosensibilisante ; la minocycline peut causer une pigmentation, un lupus induit ou un DRESS.
⚠️ Grossesse : rétinoïdes, cyclines et spironolactone sont contre-indiqués. L'érythromycine topique et l'acide azélaïque sont acceptables ; le PB est probablement sécuritaire.
⚠️ Isotrétinoïne : tératogène majeur. Il faut 2 méthodes contraceptives et des β-hCG avant le début, chaque mois et après l'arrêt. Doser les lipides (TG), les enzymes hépatiques ± FSC au départ puis pendant le traitement. Dose cumulative visée : 120–150 mg/kg. On ne l'associe jamais à une cycline (hypertension intracrânienne). Rechercher l'humeur dépressive à chaque visite.
Rosacée
| Sous-type | Prise en charge |
|---|---|
| Flushing | Éviter les déclencheurs (alcool, mets épicés, boissons chaudes, chaleur, soleil). Exclure une autre cause si les signes sont atypiques : ménopause, carcinoïde, phéochromocytome, hyperthyroïdie |
| Érythématotélangiectasique | Photoprotection quotidienne ; brimonidine 0,33 % gel die (non couverte) ; laser ou lumière intense pulsée |
| Papulopustuleuse | Métronidazole 0,75–1 % topique → acide azélaïque 15 % (code DE164) → ivermectine 1 % crème die (non couverte) → doxycycline 40–100 mg die ou minocycline 3 à 6 mois, puis entretien topique |
| Phymateuse (rhinophyma) | Isotrétinoïne à faible dose, laser, chirurgie : orienter |
| Oculaire | Hygiène palpébrale, doxycycline PO ; ophtalmologie si kératite ou baisse de la vision |
- Réévaluer à chaque palier après environ 3 mois (l'algorithme Estrie prévoit jusqu'à 6 mois) avant d'escalader. Orienter en dermatologie après l'échec d'un antibiotique oral.
- Pas de corticostéroïde topique au visage : il aggrave la rosacée et la dermite périorale.
Pièges et perles
- Un antibiotique en monothérapie, surtout l'érythromycine, sélectionne des C. acnes résistants. On l'associe toujours au PB.
- Prévenir de l'irritation initiale des rétinoïdes et de la poussée initiale sous isotrétinoïne.
- Le PB décolore les tissus (serviettes, oreillers).
- Requête en dermatologie : description morphologique, traitements essayés avec leurs doses et durées.
Voir aussi
Références
- Algorithmes de traitements pour l'approche de la première ligne dermatologique, 2e éd. (CIUSSS de l'Estrie-CHUS, 2019), p. 50–52 : voir les liens ci-dessus.
- Canadian clinical practice guideline on the management of acne — Asai et al. (CMAJ, 2016) : non revérifié en ligne lors de cette révision.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux du Toronto Notes, tableau québécois des médicaments topiques contre l'acné (couverture RAMQ), tableau du traitement de la rosacée.